임종평22-1 3교시, 74번 | 알렌의 서재

21번

[임종평22-1]

35세 남자가 2주 전부터 무거운 짐을 나르고 난 뒤 허리가 아프다고 병원에 왔다. 대퇴부 외측부에 저린감을 호소하였다. 혈압 120/90 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 오른쪽 다리에 방사통이 있고 족근관절의 배측굴곡(ankle dorsiflexion)의 근력이 4단계(Grade IV)로 감소되어 있으며 슬개건 반사(patellar reflex)의 저하가 보인다. 이어 시행한 그림과 같은 신체진찰도 양성 소견을 보인다. 진단은?

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CC	M/35, 허리통증(2w, 무거운 물체를 든 후)
Hx
S/Sx	저림(lat. thigh) V/S 120/90 76 18 36.5 Rt. LEx 방사통, Rt. ankle dorsiflexion GIV, Rt. knee DTR↓
Lab
Img
Etc

Imp: 요추간판탈출증(lumbar disc herniation, LDH), L4 신경근증(radiculopathy)

해설

Lat. thigh의 증상, ankle dorsiflexion의 근력저하, knee DTR 감소로 보아 L4 radiculopathy가 유력하며, 따라서 LV4-LV5 far lateral LDH로 볼 수 있다.

• 35세 남자가 2주 전 시작된 허리통증을 주호소로 내원했다.

• 무거운 물체를 든 후 시작되었으므로 lumbar spine의 문제를 예상해볼 수 있다.

• 우측 하지로 방사통과 함께 하지 저림이 있으므로 LDH에 의한 lumbar radiculopathy가 의심된다. 급성 외상에 의해 발생한 disc herniation을 원인으로 추론할 수 있다.

• Ankle dorsiflexion은 주로 L4 또는 L5 radiculopathy에서 나타나며 knee DTR의 감소는 L4 radiculopathy를 시사한다. Lateral thigh의 dermatome은 L4이므로, 환자의 증상/징후는 전반적으로 L4 radiculopathy를 시사한다.

• Straight leg raising(SLR) test 도중 knee flexion을 시키면 LDH의 경우 통증이 완화되는데, 여기서 다시 무릎 뒤를 잡고 위로 들어올릴 경우 통증이 재발생된다. 본 문제의 그림에 묘사된 신체진찰은 이를 의미한다.

• L4의 주행경로 중 어딘가에서 disc herniation에 의한 압박이 발생한 것인데, herniation이 어느 방향으로 발생했는지에 따라 척추 level이 달라진다. 일반적으로 가장 많이 발생하는 후외측(posterolateral = paracentral) herniation의 경우 LV3/LV4 사이의 disc에 해당하는데, 드물게 극외측(far lateral) herniation의 경우 LV4/LV5 사이의 disc에 해당한다. L4 radiculopathy를 일으키기 위해서는 따라서 LV3/LV4 posterolateral herniation이거나, LV4/LV5 far lateral herniation이어야 한다. (외부 이미지 참고)

Tip

압박되는 신경근	대표적 근력저하	감각저하	DTR
L1	고관절 flexion	서혜부
L2	고관절 flexion	허벅지 앞/내측
L3	무릎 extension	허벅지 앞/내측
L4	무릎 extension 발목 dorsiflexion	무릎 앞, 종아리 내측	Knee jerk 감소
L5	발목 dorsiflexion 엄지 dorsiflexion	종아리 외측, 발등
S1	발목 plantarflexion 고관절 extension	종아리 뒤, 발바닥, 발 외측	Ankle jerk 감소

• Dermatome과 감각저하가 발생하는 부위, 방사통이 발생하는 부위는 연관통 등의 mechanism에 의해 조금씩 다를 수 있다. 또한, 한 개의 추간판이 탈출되었다 하더라도 여러 개의 신경근을 압박할 수 있으므로 위 표를 곧이곧대로 적용하는 것은 다소 위험하다.

오답 선지

• 제 2, 3요추 간 후외측 추간판탈출증: 주로 L3 radiculopathy를 일으킨다.

• 제 3, 4요추 간 극외측 추간판탈출증: 주로 L3 radiculopathy를 일으킨다.

• 제 5요추, 제 1천추 간 후외측 추간판탈출증: 주로 S1 radiculopathy를 일으킨다.

• 마미증후군(Cauda equina syndrome): Cauda equina에 존재하는 다수의 신경근 손상과 함께 배뇨장애 등이 동반되는 질환으로, 신경외과적/정형외과적 응급질환이다.