39번
[MD25]
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31세 남자가 1년 전부터 허리가 아파서 병원에 왔다. 통증은 아침에 심하고 운동을 하면 호전된다고 한다. 오른쪽 아킬레스힘줄에 부기와 압통이 있다. 변형쇼버검사 결과, 그 차이가 3cm이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
혈색소 12.3 g/dL, 백혈구 11,200/mm³, 혈소판 232,000/mm³
요산 6.7 mg/dL (참고치, 3.1 ~ 7.0)
C반응단백질 25.1 mg/L (참고치, <10)
적혈구침강속도 44 mm/시간 (참고치, ≤15)
류마티스인자 10 IU/mL (참고치, <15)
항핵항체 음성
HLA-B27 양성
정답률 82%
누적 풀이 횟수 2,400+
평균 풀이 시간27초
/
나의 풀이 시간0초
CC | M/31, 요통(1y) |
Hx | - |
S/Sx | 아침에 심한 요통, 운동하면 호전 Swelling & tenderness at Rt Achilles tendon Modified Schober test: 3cm |
Lab | WBC↑, ESR↑, CRP↑, HLA-B27 (+) |
Img | - |
Etc | - |
Imp: 강직성 척추염(ankylosing spondylitis, AS)
해설
만성적인 inflammatory back pain, HLA-B27 양성과 함께 modified Schober test에서 요추 운동 제한을 확인했으므로 AS로 진단하, 치료로 NSAIDs인 나프록센을 투여한다.
• 31세 남자가 1년 전부터 시작된 요통으로 내원하였다.
• 요통은 아침에 심하고 운동을 하면 호전되는 inflammatory back pain의 양상이다.
• Modified Schober test에서 허리를 핀 상태랑 굽힌 상태 간 거리가 3cm로 요추 운동 제한으로 진단하기에는 다소 애매한 수치이다. 하지만 젊은 성인에서 만성적인 inflammatory back pain이 있으므로 AS를 의심할 수 있다.
• 또한 환자는 Rt. Achilles tendon에 부기와 압통이 있으므로 말초관절염을 확인할 수 있으며 혈액검사상 WBC, CRP, ESR의 상승을 통해 염증성 병변이 있음을 확인할 수 있다.
• 혈액검사상 HLA-B27가 양성이고 inflammatory back pain, 말초관절염, CRP의 상승을 통해 척추관절염의 특징이 3개가 동반되었으므로 AS로 진단한다.
• AS의 1st line 치료는 NSAIDs이므로 NSAIDs인 나프록센을 투여한다.
Tip
• Modified Schober test는 요추 운동 제한을 확인하는 검사로 정상과 비정상을 나누는 cutoff value는 문헌마다 조금씩 다르지만 허리를 핀 상태랑 굽힌 상태 간 거리가 2cm 미만일 때는 확실한 요추 운동 제한이 있다고 볼 수 있다. 또한 허리를 핀 상태랑 굽힌 상태 간 거리가 5cm 이상일 때는 확실하게 요추 운동 제한이 없다는 것을 알 수 있다.
• 강직성 척추염에서 무릎 통증, 발목/발꿈치(Achilles tendon) 통증 등 말초관절염이 동반될 수 있으며 환자는 Rt Achilles tendon에 부기와 압통이 있으므로 말초관절염이 동반된 강직성 척추염이라 볼 수 있다. 이 경우 말초관절염에 대해서 sulfasalazine, 국소 steroid 주사 등을 사용할 수 있다.
강직성 척추염 정리 | |
역학 | • 20~40대 남성, HLA-B27(+) |
임상양상 | • 염증성 등통증: 운동시 완화, 휴식시 악화, 조조강직 • 허리/흉곽 운동제한, 포도막염, 염증성 장질환, 건선 등 |
진단 | • 신체검사: Modified Schober test • 영상검사: 골반 X-ray/MRI → sacroiliitis 확인 |
치료 | • NSAIDs → anti-TNF-α, anti-IL-17 등 • 말초관절 증상 심할 시 sulfasalazine, 국소 steroid 주사 |
오답 선지
• 콜히친: 급성 통풍 및 베체트병의 피부병변 사용하는 치료제로 AS의 치료에 사용되지 않는다.
• 프레드니솔론: 면역억제제인 glucocorticoid 계열 약물로 AS의 1차 치료에 사용되지 않는다.
• 메토트렉세이트: 류마티스 관절염 치료의 1st line으로 사용되는 DMARDs이며, AS의 1차 치료에 사용되지 않는다.
• 하이드록시클로로퀸: Antimalarial의 일종으로 SLE의 치료에 활용되며, AS의 1차 치료에 사용되지 않는다.
관련 이론
• 강직성 척추염