임종평24-1 1교시, 35번 | 알렌의 서재

47번

[임종평24-1]

29세 남자가 3년 전부터 허리가 아파서 병원에 왔다. 허리 통증은 새벽이나 아침에 심해져 자다가 깨기도 하며, 아침에 일어나면 허리가 뻣뻣하지만 활동을 하면 호전된다고 한다. 다리가 저리거나 당기는 통증은 없었다고 한다. 혈압 125/65 mmHg, 맥박 65회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5 ℃이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 골반 X선사진이다. 진단은?

백혈구 8,800/mm³, 혈색소 13.5 g/dL, 혈소판 185,000/mm³

적혈구침강속도 115 mm/시간 (참고치, ＜15)

C반응단백질 48 mg/L (참고치, ＜10)

류마티스 인자 음성, HLA-B27 양성

정답률 95%

누적 풀이 횟수 3,200+

평균 풀이 시간21초

나의 풀이 시간0초

CC	M/29, 허리통증(3y)
Hx
S/Sx	통증: Morning stiffness, 새벽이나 아침에 악화, 활동 시 호전 V/S 125/65 65 16 36.5
Lab	CRP/ESR↑, HLA-B27 양성
Img	Pelvis X-ray: Mild sacroiliitis
Etc

Imp: 강직성 척추염(ankylosing spondylitis, AS)

해설

3개월 이상 조조강직을 동반하고 야간에 악화되며 활동 후 완화되는 염증성 허리통증, HLA-B27 양성, X-ray 상의 sacroiliitis 소견을 종합하였을 때 AS로 진단할 수 있다.

• 29세 남자가 3년 전부터 시작된 허리통증을 주호소로 내원하였다.

• 통증은 3개월 이상 지속되었으며, 새벽이나 아침에 심한 양상을 보이고 활동 시 완화되는 양상을 보인다. 아침에 일어날 시 허리가 뻣뻣한 느낌의 morning stiffness을 동반하므로 chronic inflammatory back pain임을 예상할 수 있다.

• Lab 상 ESR, CRP가 높아 활동성 염증이 진행되고 있음을 알 수 있으며, axial spondyloarthritis의 특징적인 소견인 HLA-B27 양성을 확인할 수 있다. 또한, AS 진단을 위해 시행한 pelvis X-ray 상 joint를 이루는 뼈의 경계가 다소 모호한 mild sacroiliitis 소견을 확인할 수 있다.

• Chronic inflammatory back pain을 호소하는 환자에게서 HLA-B27(+) 소견과 sacroiliitis의 영상학적 증거를 종합하였을 때 AS로 진단할 수 있다.

Tip

강직성 척추염 정리
역학	• 20~40대 남성, HLA-B27(+)
임상양상	• 염증성 등통증: 운동시 완화, 휴식시 악화, 조조강직 • 허리/흉곽 운동제한, 포도막염, 염증성 장질환, 건선 등
진단	• 신체검사: Modified Schober test • 영상검사: 골반 X-ray/MRI → sacroiliitis 확인
치료	• NSAIDs → anti-TNF-α, anti-IL-17 등 • 말초관절 증상 심할 시 sulfasalazine, 국소 steroid 주사

오답 선지

• 요추염좌(lumbar sprain): 본 증례의 경우 아침에 심하고 뻣뻣한 강직이 동반되며 활동 시 완화되는 통증을 보이고 있어 통증의 양상이 요추염좌에 의한 허리통증과 구분된다.

• 반응관절염(reactive arthritis): 반응관절염은 1-4주 전 위장관 또는 비뇨생식기의 선행된 감염 후 나타나는 peripheral spondyloarthropathy로, 척추/골반 등의 axial skeleton보다 무릎 등의 peripheral joint를 침범하는 양상을 보인다. 본 증례는 선행된 감염과 peripheral joint의 involvement가 나타나지 않았기 때문에 반응관절염의 가능성은 낮다.

• 추간판탈출증(disc herniation): 본 증례의 경우 아침에 심하고 뻣뻣한 강직이 동반되며 활동 시 완화되는 통증을 보이고 있어 통증의 양상이 추간판탈출증에 의한 허리통증과 구분된다. 다리저림 등의 radiculopathy 소견이 나타나지 않기 때문에 추간판탈출증의 가능성은 낮다.

• 류마티스관절염(rheumatoid arthritis, RA): 류마티스 관절염은 대칭적, 다발성으로 PIP, MCP, 손목 등의 관절을 침범하는 양상을 보이며 척추는 잘 침범하지 않아 본 증례의 임상상과 부합하지 않는다.