2023 | 고득점 대비 핵심 문항

11번

[MD23]

70세 여자가 숨이 차서 병원에 왔다. 3개월 전부터 언덕길을 오를 때 숨이 차고, 가슴이 답답했으며, 1개월 전부터는 평지를 걸을 때에도 증상이 있다고 한다. 혈압 136/84 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.2℃이다. 가슴 청진에서 심음은 규칙적이고, 복장뼈 오른쪽 두 번째 갈비 사이 공간에서 3/6도의 수축기 심잡음이 들린다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

심초음파검사:

대동맥판 최고혈류속도 4.14 m/sec (참고치, 정상 2.0)

대동맥판 평균압력차 46 mmHg (참고치, 정상 <16)

대동맥판 면적 0.81 cm² (참고치, 정상 >2.0)

왼심실박출률 45% (참고치, ≥55)

관상동맥조영: 의미 있는 관상동맥 협착 없음

정답률 74%

누적 풀이 횟수 2,000+

평균 풀이 시간50초

나의 풀이 시간0초

CC	F/70, 호흡곤란(3m)
Hx
S/Sx	호흡곤란: 평지를 걸을 때도 증상 V/S 136/84 92 20 36.2, 흉골우연 2^nd ICS systolic murmur
Lab
Img	CXR: Cardiomegaly Echo: V_max ≥ 4 m/s, ΔP_mean ≥ 40 mmHg, AVA ≤ 1.0 cm², LVEF 45% Coronary angiography: No significant coronary stenosis
Etc	ECG: Large QRS complex, lead V₄~V₆ T wave inversion

Imp: 대동맥협착(aortic stenosis, AS)

해설

흉골우연의 2^nd ICS systolic murmur로 AS 진단 하, 유증상 severe AS이므로 aortic valve replacement를 시행한다.

• 70세 여자가 3개월 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 진행성 호흡곤란이며, 1개월 전부터는 평지를 걸어도 호흡곤란이 발생한다.

• 흉골우상연 2^nd ICS에서 systolic murmur가 들리는데, 이는 AS를 시사한다.

• CXR상 보이는 cardiomegaly는 AS에 의한 ventricular hypertrophy를 의미한다. ECG의 large QRS complex도 ventricular hypertrophy를 나타내며, lateral precordial lead의 T wave inversion은 LV strain을 뜻한다. 전부 AS에서 발견될 수 있는 소견들이다.

• 심초음파를 통해 AS를 확진하고 중증도를 평가해야 한다. AS의 중증도를 평가하는 기준은 크게 대동맥판에서의 최고혈류속도(V_max), 평균압력차(ΔP_mean), AV 면적(AVA)이 있다. 각각 4, 40을 초과하거나 1 미만이면 severe로 보는데, 세 지표 모두 severe에 해당한다.

• Severe AS는 유증상이면 시술/수술적 치료가 필요하다. 무증상 severe AS이면서 LVEF < 50%인 경우도 마찬가지인데, 본 증례는 유증상이면서도 LVEF < 50%일 정도로 심하다.

• AS에서 시술/수술적 치료는 크게 surgical AV replacement(SAVR)와 TAVI로 나뉜다. SAVR은 말 그대로 개흉수술을 통해 기존의 AV를 절제하고 새로운 AV를 삽입하는 것이고, TAVI는 동맥카테터로 ascending aorta에 접근하여 기존의 AV 위에다 새로운 AV를 덧씌우는 방법이다. 넓게 보면 TAVI도 ‘대동맥판치환’이며, 좁게 보면 SAVR만 ‘대동맥판치환’이다.

• TAVI는 80세 이상의 고령이거나 수술을 견디지 못하는 전신적 질환 등이 있을 경우 선택하게 된다. 본 증례는 나이가 젊지는 않지만 기저질환이 없으므로 SAVR을 고려할 수 있다.

Tip

• 판막질환 시술/수술 적응증

AS 정리
임상양상, 검사소견	흉골우연 2^nd ICS mid-systolic ejection murmur 목으로 방사되는 심잡음 ECG: LVH, lateral lead T wave inversion
치료
혈압조절, 흉통완화	ACEi/ARB, BB, nitroglycerin
AV area ≤ 1.0 cm² V_max ≥ 4 m/s ΔP_mean ≥ 40 mmHg	유증상 or LVEF < 50% → AV replacement 시행
	< 65세: Surgical AV replacement > 80세, 중증 전신적 기저질환: TAVI

오답 선지

• 경과관찰: 유증상 severe AS는 방치할 경우 5년 내 사망하는 경우가 대부분이다.

• 베타차단제: 시술/수술적 치료의 적응증에 해당하지 않을 경우 BB 등으로 혈압조절과 흉통 완화 등의 약물치료를 시행한다.

• 칼슘통로차단제: AS의 약물치료에 잘 사용되지 않는다.

• 피부경유대동맥판풍선성형(percutaneous aortic balloon valvuloplasty): 거의 사용되지 않으며, 소아 또는 젊은 성인이면서 congenital, noncalcific AS가 있을 때 고려할 수 있다.