2023 | 고득점 대비 핵심 문항

12번

[MD23]

78세 남자가 2년 전부터 점점 숨이 더 찬다며 병원에 왔다. 150 미터 정도 걸으면 숨이 차서 쉰다고 한다. 비흡연자이다. 혈압 130/64 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.9℃, 맥박산소포화도 92%이다. 가슴 청진 시 심음은 정상이고 양쪽 가슴에서 거품소리가 들린다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 검사는?

혈색소 11.8 g/dL, 백혈구 10,400/mm³ (호중구 84%)

혈소판 342,000/mm³

C반응단백질 23 mg/L (참고치, <10)

뇌나트륨배설펩타이드 90 pg/mL (참고치, <100)

정답률 78%

누적 풀이 횟수 1,800+

평균 풀이 시간51초

나의 풀이 시간0초

CC	M/78, 호흡곤란(2y, 150m 걸으면 휴식)
Hx
S/Sx	V/S 130/64 100 22 36.9, SpO₂ 92%, 양쪽 rale
Lab	WBC↑, CRP↑
Img	CXR: Bilateral diffuse reticular opacities
Etc	ECG: Normal sinus rhythm

Imp: 간질성 폐질환(interstitial lung disease, ILD)

해설

진행성 호흡곤란과 양쪽 가슴의 rale, CXR 소견으로 보아 ILD가 의심되므로, 세부적 진단을 위해 흉부 CT를 시행한다.

• 78세 남자가 2년 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 점점 악화되는 진행성이며, 현재는 150m를 걸으면 휴식해야 할 정도이다.

• 양쪽에서 rale이 들리며, SpO₂가 다소 낮은 hypoxemia를 보인다.

• CXR상 양쪽의 diffuse한 reticular opacity가 발견된다. 이는 ILD를 시사하는 양상으로, 모든 ILD가 reticular opacity를 보이지는 않으나 ILD에서 흔히 나타나기 때문이다. WBC와 CRP가 약간 높지만 감염 징후가 없고 2년 간 증상이 지속되었으므로 감염질환일 가능성은 낮다. ECG와 BNP가 정상이므로 심장성 호흡곤란일 가능성도 낮다.

• ILD의 진단은 흉부 CT를 통해 병변의 세부 양상을 파악하는 것으로 시작된다.

Tip

ILD 정리
원인	• 특발성: IPF 등 • 결체조직질환: SSc, RA, PM/DM, SLE • 육아종: GPA, EGPA, HP • 직업/환경 노출: 규폐증, 석면폐증
임상양상	• 마른 기침, 진행성 호흡곤란 • 양쪽 아랫가슴 수포음
검사소견	• CXR: Reticular pattern • PFT: Restrictive pattern
진단	• HRCT: Subpleural/basal honeycombing → IPF 진단 • VATS lung Bx: CT상 IPF 진단 불가시
치료	• IPF: Pirfenidone/nintedanib • IPF 급성악화: Systemic steroid 고려 가능

오답 선지

• 폐관류스캔: 폐색전증의 진단에서 조영제 CT를 시행하지 못할 때 대신 사용한다.

• 심초음파검사: 심부전 등 심장성 호흡곤란의 원인을 감별하기 위해 자주 사용된다.

• 기관지경유폐생검(transbronchial lung biopsy, TBLB): ILD의 최종진단은 대부분 생검으로 이루어지지만, 우선 흉부 CT를 촬영하는 것이 우선되어야 한다. 또한 대부분의 경우 VATS를 이용한 수술적 생검이 선호되며, sarcoidosis 등 airway 주변에 병변이 있을 경우 TBLB를 고려할 수 있다.

• 기관지확장제 투여 전후 폐활량 측정: 천식과 COPD를 진단하는 데 필수적이다. ILD의 진단에서도 restrictive pattern을 확인하게 될 경우 진단에 도움을 줄 수는 있으나, 필수적이지는 않다.