2023 | 고득점 대비 핵심 문항

13번

[MD23]

70세 남자가 숨이 차서 병원에 왔다. 2일 전 산책 중 갑자기 가슴 중앙이 뻐근하게 아팠고 그 통증이 2시간 지속되었다. 그 이후 움직이면 숨이 찬다고 한다. 당뇨병으로 혈당강하제를 복용 중이고, 30갑 ∙ 년의 흡연력이 있다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.9℃이다. 가슴 청진에서 심잡음은 들리지 않고, 양쪽 등쪽 아랫부분에서 거품소리가 들린다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 검사 결과는 다음과 같다. 검사는?

혈액: 크레아틴인산화효소 MB 3.5 ng/mL (참고치, <5)

트로포닌 T 144 ng/L (참고치, <14)

뇌나트륨배설펩타이드 620 pg/mL (참고치, <100)

심초음파: 왼심실박출률: 38% (참고치, ≥55)

왼심실 앞벽에 국소벽운동장애 있음

정답률 93%

누적 풀이 횟수 1,800+

평균 풀이 시간52초

나의 풀이 시간0초

CC	M/70, 호흡곤란(2d, 움직일 때)
Hx	2일 전: 흉통(가슴 중앙, 뻐근한 양상, 2시간 지속) DM on medi 흡연: 30갑년
S/Sx	V/S 110/70 72 18 36.9, 양쪽 아랫가슴 rale
Lab	TnT↑, BNP↑
Img	CXR: Pulmonary edema, bilateral pleural effusion, cardiomegaly Echo: LVEF 38%, LV ant. wall RWMA
Etc	ECG: ST elevation with biphasic T wave at V₁~V₃, deeply inverted T wave at V₄

Imp: ST분절상승심근경색(ST elevation myocardial infarction, STEMI), 심부전(heart failure, HF)

해설

ECG상 ST elevation이 있으며 TnT가 높으므로 STEMI 진단 하, 세부 진단과 치료를 위해 관상동맥조영술을 시행한다.

• 70세 남자가 2일 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 양쪽 아랫가슴에 rale이 있으므로 폐부종에 의한 호흡곤란이 의심되며, CXR 상에서도 이를 확인할 수 있다.

• 2일 전 전형적인 anginal pain 양상의 흉통이 2시간 지속되었는데, 그 이후 호흡곤란이 생겼으므로 MI가 있었다고 보여진다. 고령, DM, 흡연 등 심혈관질환의 위험인자가 다수 있으므로 MI가 더욱 유력하다.

• ECG상 ST elevation이 2개 이상의 연속된 precordial lead에 걸쳐 있으므로 STEMI로 진단 가능하다. Cardiac enzyme인 TnT도 높아져 있다.

• MI의 흔한 합병증으로 ischemic cardiomyopathy에 의한 HF가 있다. 폐부종이 있고, BNP가 높고, echo상 LVEF < 40%이므로 HF로도 진단할 수 있다.

• 현재 흉통이 없어도 MI가 발생한지 48시간 이내면 STEMI의 reperfusion therapy의 적응증에 해당한다. 아직 48시간이 경과했는지는 확실하지 않으나, 보기 중 가장 적절한 정답은 관상동맥조영을 이용한 reperfusion therapy이다.

Tip

• 급성관상동맥증후군 정리

• Echo상의 국소벽운동장애(regional wall motion abnormality, RWMA)는 해당 부분의 심근벽이 MI로 손상을 입어 수축기능이 떨어졌음을 뜻한다. 본 증례에서 ECG상 ST elevation이 확인되는 V₁~V₃는 anterior~septal lead인데, echo 상에서도 LV의 ant. wall에 RWMA가 있다.

오답 선지

• 운동부하심전도검사: Stable angina에서 운동이 가능하고 baseline ECG에서 해석을 어렵게 만드는 이상소견이 없을 때 선택하는 부하검사로, MI 환자에게는 잘 시행하지 않으며, 시행하더라도 관상동맥조영보다 우선순위가 밀린다.

• 가슴 컴퓨터단층촬영: 폐부종이나 pleural effusion의 정도를 평가하는데 유용할 수 있으나, 본 증례의 경우 아직 완전히 괴사가 진행되지 않은 myocardium을 살릴 수도 있기 때문에 빠르게 reperfusion therapy를 진행하는 것이 적절하다.

• 심장 단일광자컴퓨터단층촬영: SPECT는 심장의 어느 부분이 관류되고 기능하고 있는지 살펴볼 수 있다. 본 증례의 경우 ECG와 echo에서 이미 LV의 ant. wall이 손상되었음을 알 수 있다. 아직 완전히 괴사되지 않았으나 괴사 위험이 존재하는 ischemic penumbra를 확인할 수도 있겠으나, 이를 확인할 시간에 reperfusion therapy를 시행하는 것이 더 적절해보인다.

• 아데노신부하 99m테크네튬 심근관류스캔: Stable angina에서 시행할 수 있는 부하검사로, MI 환자에게는 잘 시행하지 않으며, 시행하더라도 관상동맥조영보다 우선순위가 밀린다.