2017 | 고득점 대비 핵심 문항

177번

[MD17]

30세 여자가 5일 전부터 숨이 차고 가슴이 아파서 병원에 왔다. 최근 2개월 사이에 2kg 체중 감소가 있었다고 하였다. 혈압 130/80mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 16회/분, 체온 38.2℃였다. 오른쪽 아래 가슴 청진에서 호흡음이 잘 들리지 않았다. 가슴 X선 사진이다. 검사결과는 다음과 같았다. 적합한 진단을 고르시오 (한 가지).

혈액: 백혈구 12,000/mm³, 단백질 6.5 g/dL, 젖산탈수소효소 600 U/L (참고치, 115~220), 포도당 80 mg/dL

가슴막삼출액: 백혈구 600/mm³(중성구 20%, 림프구 80%), 단백질 6.5 g/dL, 젖산탈수소효소 800 U/L, 아데노신탈아미노효소(ADA) 120 U/L, 포도당 60 mg/dL

정답률 95%

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CC	F/30, 호흡곤란, 흉통(5d)
Hx
S/Sx	2개월 간 2kg 체중감소, 5일 전부터 호흡곤란, 흉통 V/S 130/80 90 16 38.2, 오른쪽 아래가슴 호흡음 감소
Lab	혈액: WBC ↑, LDH ↑ 흉수: 림프구 ↑, LDH ↑, ADA ↑
Img	CXR: 우측 CPA blunting
Etc

Imp: 결핵성 흉막염(tuberculous pleurisy)

해설

Thoracentesis상 lymphocyte dominant고 ADA > 40 U/L이므로 TB pleurisy를 진단할 수 있다.

• 30세 여자가 5일 간 지속된 흉통, 호흡곤란으로 내원하였다.

• 오른쪽 아래가슴 호흡음이 감소했고, 호흡곤란, 흉통이 있는 것으로 보아 우측에 흉막 삼출이 있을 것으로 의심된다.

• CXR에서 우측 CPA blunting이 있는 것을 보아 흉막 삼출 진단 가능하고, 흉수/혈액 단백질 비율 > 0.5 이므로 exudate이다(Light’s criteria).

• 흉수에서 림프구가 증가했으며, ADA 또한 증가(>40U/L)했으므로 결핵성 흉막염으로 진단할 수 있다. 2개월 간 2kg 체중감소 또한 결핵을 시사한다.

Tip

흉막 삼출 정리
분류/원인	Transudate: Light's criteria(-) → 심부전, 간경변, 신증후군 등 Exudate: Light's criteria(+)
임상양상	호흡곤란, 흉막성 통증(기침/심호흡에 악화) 호흡음 감소, 둔탁음
진단	1) CXR(+ decubitus) → CT, thoracentesis 2) Light's criteria: Exudate, transudate(심부전, 간경변, 신증후군 등) 구분
부폐렴성	1) 흉수: WBC↑(neutrophil↑), 그람염색/배양 양성 2) 치료: 항생제 + complicated시 흉관
결핵성	1) 흉수: WBC↑(lymphocyte↑), ADA↑ 2) 치료: 항결핵제
악성	1) 흉수: 세포검사(+) 2) 치료: 암 치료 + 호흡곤란시 배액
Chylothorax	우윳빛, 흉수 TG > 110 mg/dL → 흉관 + octreotide + 영양 보충
Hemothorax	혈성, 흉수 Hct > 혈액 Hct → 흉관 (→ 색전술, 수술 고려)