191번
[MD17]
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82세 여자가 1주 전부터 숨이 차서 응급실로 왔다. 2주 전 배우자가 급사하였다고 한다. 혈압 80/40mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.2℃였다. 가슴 청진에서 심박동은 빠르고 불규칙하였으며 양쪽 등쪽 아랫부분에서 거품소리가 들렸다. 양쪽 정강뼈 앞 오목부종이 있었다. 가슴 X선 사진과 심전도이다. 심초음파검사 결과는 다음과 같았다. 심장동맥 조영술은 정상이었다. 진단은?
왼심실확장기말 지름: 58mm(참고치, 39~53)
왼심실박출률: 24%(참고치, ＞55)
왼심실 중간부에서 심장끝까지의 확장 및 심실벽 무운동(akinesia)
정답률 88%
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CC | F/82, 호흡곤란(1wk) |
Hx | 배우자 급사(2wk) |
S/Sx | V/S 80/40 120 24 36.2 심박동 빠르고 불규칙, 양쪽 등쪽 아랫부분 거품소리, 오목부종 |
Lab | |
Img | CXR: Cardiomegaly, bilateral infiltrates 심초음파: LVEDD ↑, LVEF ↓, LV mid-ventricular to apex akinesia |
Etc | ECG: Atrial fibrillation 심장동맥 조영술 정상 |
Imp: 스트레스유발심근병증(stress-induced cardiomyopathy, SCMP)
해설
심부전과 LVEDD가 증가된 DCMP 양상을 보이지만 명확한 스트레스 유발 인자가 있으므로 SCMP가 가장 의심된다.
• 1주 전부터 시작된 호흡곤란을 주소로 내원한 환자이다.
• 양쪽 등쪽 아래 거품소리가 들리며 가슴 X선 상 bilateral infiltrates가 보이는 것은 폐부종을 시사하는 소견이다. 저혈압, 빈맥을 보이며 폐부종, 오목부종, 가슴 X선 상 심비대 소견을 종합해보면 급성 심부전이 발생한 것을 알 수 있다.
• 심장동맥 조영술은 정상으로 심장동맥 질환 가능성은 떨어진다.
• 심초음파 상 심실 이완기말 직경 증가, 심박출률 저하, 심실벽 운동 이상을 보이는데 심근 세포에 발생한 문제로 수축기능이 저하되었을 것으로 생각된다.
• 2주 전 배우자가 급사했다는 과거력이 있는 것으로 보아 중년 여성에서 스트레스 이후 발생하는 스트레스유발심근병증이 발생한 것으로 생각된다.
• 스트레스유발심근병증이 발생하면 심근 세포의 손상으로 수축 기능 장애가 발생하고, 보상 기전으로 심실이 확장된다. 왼심실 중간부에서 심장끝까지의 확장 및 심실벽 무운동은 스트레스 유발 심근병증의 특징적인 소견이다.
Tip
DCMP 정리 | |
원인 | Idiopathic (m/c) 심근염: 감염성(바이러스) 등 항암제, 음주, 스트레스 |
임상양상 | HF 증상 (호흡곤란, 피로, 부종 등) |
진단 | 심초음파: LV dilation, LVEF 감소 |
치료 | 원인 제거: 약물 중단, 금주 등 HF 동반: HF 치료 (ACEi/ARB, BB, diuretics 등) |
오답 선지
• 심장눌림증: CXR 상 water bottle appearance를 보이며 저혈압, 호흡곤란을 보임
• 비대심근병증: 이완 기능 장애를 보이며 심초음파 상 asymmetric hypertrophy를 보임
• 제한심근병증: 이완 기능 장애를 보임
• 협착성심장막염: CXR 상 pericardial calcification이 보임
관련 이론
• 확장심근병증
Reference
• Harrison 21e, pp.1957-1967