208번
[임종평22-2]
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45세 여자가 1일 전부터 숨이 차기 시작하고, 오늘은 숨이 더 찬다며 응급실에 왔다. 3일 전 열감과 기침, 목통증으로 시행한 코로나바이러스감염증-19 중합효소사슬반응(PCR) 검사에서 양성 판정을 받고 자택에서 격리 중이었다. 5년 전 고혈압으로 약물을 복용 중이다. 흡연력, 음주력은 없다. 혈압 160/80 mmHg, 맥박 125회/분, 호흡 32회/분, 체온 37.5℃이다. 키 162 cm (표준체중 56 kg), 실제 체중 62 kg이다. 양쪽 가슴에서 호흡음이 증가되어 있고, 흡기 시에 늑간 함몰이 관찰된다. 마스크를 통한 15 L/min의 산소 공급에도 산소포화도가 80%로 측정되어 기관삽관 후 기계환기 치료를 시작하였다. 인공호흡기의 흡입산소농도(FiO2)를 70%로 설정한 상태에서 동맥혈가스검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 치료는?
pH 7.36, PaCO2 45 mmHg
PaO2 72 mmHg, HCO3- 24 meq/L
정답률 68%
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CC | F/45, 호흡곤란(1d) |
Hx | HTN on medi (5y) 3일 전: 발열/기침/목통증 → COVID-19 PCR(+) |
S/Sx | 호흡곤란: 금일 악화 V/S 160/80 125 32 37.5, 162cm/62kg, 양쪽 호흡음 증가, 흡기 시 늑간 함몰 → mask ventilation (O2 15L/min) → SpO2 80% → intubation |
Lab | ABGA(intubated, FiO2 0.7): PaO2↓ |
Img | CXR: Diffuse bilateral opacities, intubated status |
Etc |
Imp: 급성호흡곤란증후군(acute respiratory distress syndrome, ARDS)
해설
ARDS의 기계환기 원칙 중 가장 중요한 것은 low tidal volume을 유지하며 폐손상을 최소화하는 것이다.
• 45세 여자가 1일 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• 성인에서 흡기 시 늑간 함몰이 육안적으로 관찰되므로 호흡곤란이 심한 상태임을 알 수 있으며, CXR상 diffuse bilateral opacities가 확인된다. 마스크로 15 L/min의 산소를 공급해도 SpO2가 80%에 불과해 intubation 후 기계환기를 시행하고 있다.
• ARDS의 Berlin criteria상 1) 1주 이내에 발생, 2) CXR상 bilateral opacities, 3) 폐부종의 원인이 volume overload나 HF에 있지 않음, 4) PaO2/FiO2 = 72mmHg/0.7 = 103 mmHg에 해당하므로 ARDS로 진단 가능하며, 그 중 severe에 가까운 moderate ARDS임을 알 수 있다.
• ARDS의 ventilator care에 있어서 가장 중요한 것은 지나친 tidal volume 및 airway pressure로 인한 barotrauma를 예방하는 것이다. 따라서 일회호흡량(tidal volume)을 낮게 유지하는 것이 가장 중요하다.
Tip
ARDS 정리 | |
원인 | 폐렴, 패혈증, 흡인, 외상 등 |
진단 | Berlin definition 1) 1주 이내에 새로운/악화되는 호흡증상 2) CXR/CT에서 bilateral diffuse opacity 3) 심부전이나 체액 과부하(fluid overload)에 기인한 것이 아님 4) PaO2/FiO2 < 300 mmHg (PEEP/CPAP 5 mmHg 적용 후) |
치료 | 기계환기 1) 낮은 일회호흡량(tidal volume) 2) 낮은 고원부압력(plateau pressure) 3) 호기말양압(PEEP) 적용 4) 기타: 복와위(prone), steroid, ECMO 등 |
오답 선지
• 복와위자세(prone position): Severe ARDS에서 권고되나, 저일회호흡량만큼 중요하지는 않으며 환자를 supine에서 prone을 position change를 하는 것도 accidental extubation 등 위험이 없는 것은 아니므로 조심스럽게 시도되어야 한다.
• 고호기말양압: 호기말양압(positive end-expiratory pressure, PEEP)은 기계환기 중 호기 시 alveoli가 완전히 허탈되어 손상되는 것을 방지하기 위해 사용되는데, moderate~severe ARDS에서 high PEEP이 low PEEP에 비해 환자에게 이롭다고 받아들여지고 있으나 저일회호흡량만큼 중요한 요소는 아니다.
• 신경근차단제(neuromuscular blockade): 완전한 근이완을 통해 호흡근의 O2 소모를 줄일 수 있어 early severe ARDS에서 권고되나, 저일회호흡량만큼 중요하지는 않다.
• HMG-CoA 환원효소억제제: Statin을 의미한다. Statin이 ARDS에 도움이 될 수 있다는 산발적인 보고가 있으나 대형 RCT에서 증명된 바가 없다.
관련 이론
• 급성호흡곤란증후군
Reference
• Harrison 21e, pp.2225-2230