임종평21-1 4교시, 4번 | 알렌의 서재

259번

[임종평21-1]

65세 남자가 3일 전부터 숨이 찼고 점점 심해진다며 병원에 왔다. 1주 전부터 기침, 가래 및 열감이 있었다고 한다. 혈압 138/92 mmHg, 맥박 132회/분, 호흡 34회/분, 체온 38.8℃이다. 가슴 전체에서 수포음이 들린다. 기관삽관 후 기계환기(흡입산소농도(FiO₂) 100%, 호기말양압 10 cmH₂O)를 적용 후 시행한 가슴 X선 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

혈액: 백혈구 21,000/mm³ (중성구 91%), 혈색소 12.8 g/dL, 혈소판 180,000/mm³, D-이량체 0.4 mg/L (참고치, <0.5)

동맥혈가스: pH 7.35, PaCO₂ 45.2 mmHg PaO₂ 59.1 mmHg

심초음파: 왼심실박출률 55% (참고치, >55)

정답률 96%

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CC	M/65, 호흡곤란(3d)
Hx
S/Sx	기침/가래/발열(1wk), V/S 138/92 132 34 38.8, 가슴 전체 rale
Lab	WBC↑(neutrophil dominant), PaO₂ 59.1 mmHg
Img	CXR: Bilateral diffuse opacities (FiO₂ 100%, PEEP 10 cmH₂O 적용 후) Echo: LVEF 55%
Etc

Imp: 급성호흡곤란증후군(acute respiratory distress syndrome, ARDS), 폐렴(pneumonia)

해설

ARDS의 Berlin definition을 만족하므로 ARDS로 진단할 수 있다.

• 65세 남자가 3일간 지속되고 악화된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• 기침/가래 등의 호흡기 증상과 발열이 있어 호흡기 감염을 의심할 수 있으며, neutrophil dominant한 leukocytosis와 CXR상 bilateral opacity로 보아 세균성 폐렴을 의심할 수 있다.

• 본 환자는 다음과 같이 ARDS의 Berlin definition을 만족한다.

- 1주 이내에 새로운/악화되는 호흡증상: 3일 전부터 호흡곤란이 시작 및 악화되었다.

- 영상 소견: CXR상 bilateral diffuse opacities가 관찰된다.

- 부종의 원인: 심초음파상 LVEF 55%이기 때문에 명확히 심부전으로 진단하기 어렵고, 수액 과투여에 대한 단서도 없다.

- 저산소혈증: ABGA 검사를 기계환기 적용 전에 시행한 것인지 후에 시행한 것인지 명확하지 않으나, 정황상 적용 후에 시행했다고 가정하면 PaO₂/FiO₂ = 59.1/1.0 = 59.1 mmHg이고 PEEP 10 cmH₂O > 5 cmH₂O가 있었으므로 severe ARDS에 해당한다.

Tip

ARDS 정리
원인	폐렴, 패혈증, 흡인, 외상 등
진단	Berlin definition 1) 1주 이내에 새로운/악화되는 호흡증상 2) CXR/CT에서 bilateral diffuse opacity 3) 심부전이나 체액 과부하(fluid overload)에 기인한 것이 아님 4) PaO₂/FiO₂ < 300 mmHg (PEEP/CPAP 5 mmHg 적용 후)
치료	기계환기 1) 낮은 일회호흡량(tidal volume) 2) 낮은 고원부압력(plateau pressure) 3) 호기말양압(PEEP) 적용 4) 기타: 복와위(prone), steroid, ECMO 등

오답 선지

• 폐색전증: 본 환자는 D-dimer가 정상이므로 가능성이 낮다.

• 긴장성기흉: 본 환자에서는 흉통이 동반되지 않으며, pleural line 및 mediastinal shift 등의 영상소견이 관찰되지 않는다.

• 급성기도폐쇄: 청진 시 기도의 삑삑거림 등 국소 협착에 대한 단서가 더 주어졌을 가능성이 높다.

• 미만성폐포출혈: 주로 객혈 증상이 나타나고 Hb 감소를 동반하지만, 본 환자에서는 해당사항이 없다.