342번
[임종평19-2]
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78세 남자가 1시간 전부터 숨이 차고 어지러워 병원에 왔다. 3일 전 급성 심근경색으로 관상동맥 개통술을 받았다. 혈압 86/54mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 23회/분, 체온 37.4℃이다. 청진에서 복장뼈 왼쪽 4번째 갈비뼈부위에서 수축기 심잡음과 양쪽 아랫가슴에서 거품소리가 들린다. 진단은?
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CC | M/78, 호흡곤란&어지러움(1h) |
Hx | 급성심근경색으로 관상동맥개통술(3d) |
S/Sx | Hypotension(86/54), 복장뼈 왼쪽 4번째 갈비뼈부위 수축기 심잡음, 양쪽 아랫가슴 거품소리 |
Lab | |
Img | |
Etc |
Imp: 승모판 역류(mitral regurgitation, MR)
DDx: 삼첨판 역류(tricuspid regurgitation, TR)
해설
MI 이후 갑작스러운 HF 임상양상과 수축기 심잡음이 관찰되므로 유두근 파열에 의한 승모판/삼첨판의 역류가 의심된다.
• 1시간 전부터 시작된 호흡곤란, 어지러움을 주소로 내원한 환자로 3일 전 급성심근경색으로 관상동맥개통술을 시행받은 과거력이 있다.
• 복장뼈 왼쪽 4번째 갈비뼈부위 수축기 심잡음은 MR, TR, VSD 등에서 들릴 수 있다. 호흡곤란, 양쪽 아랫가슴 거품소리가 있는 것으로 보아 폐부종이 동반되었고, 급성 심부전으로 인해 어지러움, 폐부종이 나타난 것으로 보인다.
• 급성으로 증상이 발생하였고, 최근 급성심근경색의 과거력이 있는 것으로 보아 급성심근경색으로 인해 ischemic damage가 발생하였고, 판막을 잡아주는 유두근(papillary muscle)이 파열되어 역류가 발생한 것으로 생각된다.
• 역류하는 판막이 승모판인지 삼첨판인지는 확실하지 않다. 목정맥 확장이나 간비대 등의 소견이 아니라 폐부종이 주어졌다는 점에서 승모판이 더 유력하나, 심잡음의 청진 위치가 일반적인 삼첨판의 위치에 보다 가깝다. TR에서 폐부종이 관찰되는 경우는 TR의 원인 중 하나인 심한 심부전에 의한 경우가 대부분인데, 본 증례의 경우 진행된 심부전보다는 급성 유두근 파열이 역류의 원인이기 때문에 MR에 비해 TR의 가능성은 다소 떨어진다.
Tip
MR 정리 | |
임상양상, 검사소견 | 만성: 심첨부 holosystolic murmur 급성: 심첨부 early~mid systolic murmur S1 소실, S2 wide splitting 심초음파: MV 근처 불규칙한 색깔 패턴 |
치료 | |
만성 ERO ≥ 0.4 cm2 RF ≥ 50% Rvol ≥ 60 mL | 유증상 or LVEF ≤ 60% → MV repair > replacement |
급성 | 응급수술 (+ 이뇨제, 혈관확장제) |
오답 선지
• 우심실경색: 본 증례는 급성 심부전, MR 청진 소견을 보이므로 가능성이 떨어진다.
• 좌심실류 파열 : 좌심실류 파열 시 주로 심정지나 cardiac tamponade 형태로 내원하게 된다.
관련 이론
• 승모판 역류
• 삼첨판 역류
• 급성 관상동맥 증후군
Reference
• Harrison 21e, pp.1995-1999