임종평19-1 5교시, 11번 | 알렌의 서재

355번

[임종평19-1]

74세 남자가 1일 전부터 숨이 차서 응급실에 왔다. 6개월 전 급성 심근경색증으로 심장동맥 중재술을 받았고, 당뇨병과 고혈압으로 약물 치료 중이다. 혈압 130/80mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8℃, 산소포화도 88%이다. 가슴 청진에서 심음은 규칙적이고 심잡음은 들리지 않는다. 양쪽 가슴에서 호흡음은 약간 감소되어 있고, 거품 소리가 들린다. 양쪽 다리에 오목 부종이 관찰된다. 가슴 X선 사진과 심전도이다. 치료는?

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CC	M/74, 호흡곤란(1d)
Hx	급성 심근경색증으로 심장동맥 중재술(6mo), 당뇨/고혈압 약물 치료
S/Sx	산소포화도 88%, 심음 규칙적, 심잡음 X, 호흡음 감소, 거품소리, 오목 부종
Lab
Img	CXR: Cardiomegaly, bilateral pleural effusion
Etc	ECG: Lt. axis deviation

Imp: 심부전(heart failure, HF)

해설

호흡곤란, 폐부종, 오목부종 등 전형적 심부전 임상양상을 띠고 있고, 주호소가 폐부종에 의한 호흡곤란이므로 고리이뇨제를 투여한다.

• 1일 전부터 시작된 호흡곤란을 주소로 내원한 환자이다.

• 호흡음이 감소되어 있고 거품소리가 있는 것으로 보아 폐부종을 의심할 수 있고, 가슴 X선 상에서도 이를 확인할 수 있다.

• 또한, cardiomegaly, 오목 부종, ECG상 Lt. axis deviation이 있는 것으로 보아 심부전을 의심할 수 있다. 6개월 전 AMI로 PCI를 받았던 이력이 있으므로, 허혈성 심근병증에 의해 심부전이 발생한 것으로 생각된다.

• 현재 산소포화도가 감소되어 있고 폐부종에 의한 호흡곤란을 보이므로 산소, 이뇨제(loop diuretics) 투여가 필요하다.

오답 선지

• 디곡신: 만성 심부전, 특히 HFrEF에서 1차 치료에 반응하지 않고 증상이 심할 때 제한적으로 사용한다.

• 베타차단제: BB는 심부전, 그 중에서도 HFrEF를 진단받은 후 long-term therapy로 사용해야 하는데, 본 증례의 경우 현재 room air SpO₂가 88%로 측정될 정도로 perfusion이 좋지 않기 때문에 우선 diuretics를 통해 폐부종을 해결하는 것이 시급하다.

• 칼슘통로차단제: Non-DHP CCB는 anti-inotropic activity가 있을 수 있어 심부전에 사용되지 않으며, DHP-CCB는 HF에 큰 효과가 없다.

• 경구 질산염 제제: Nitrate는 흑인 인구집단에서, 그것도 H-ISDN의 형태로만 생존율 증가가 입증되었다. Nitrate는 acute decompensated HF에서 사용되나, 본 증례의 경우 이에 해당하지는 않는다.

Tip

심부전 요약
원인	관상동맥질환, 고혈압, 판막질환, 심근병증, 기타 전신질환 등
임상양상	호흡곤란, 부종, 피로/어지러움, S₃ gallop 등
진단	BNP↑ → 심초음파 → CT/MR/수면다원검사 등 추가 가능
HFrEF 치료 (LVEF ≤ 40%)	1차 치료: ARNI/ACEi/ARB, BB, MRA, SGLT2i, loop diuretics(필요시) 기타: Ivabradine(HR ≥ 70), H-ISDN(흑인), CRT(wide QRS), ICD(post-MI 등)
HFpEF, HFmrEF 치료	Loop diuretics(필요시) + HFrEF와 유사(근거수준 다소 낮음)
ADHF 치료	Loop diuretics + vasodilator + inotropic