368번
[임종평19-1]
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78세 남자가 5일 전부터 숨이 차다며 응급실에 왔다. 기침과 누런 가래가 있고 의식이 떨어졌다. 혈압 90/60mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 30회/분, 체온 38.3℃이다. 가슴 청진에서 양쪽 가슴에서 거품소리가 들린다. 얼굴과 다리에 부종은 없다. 가슴 X선 사진이다. 심초음파에서 박출률은 60%이다. 마스크로 산소 10L회/분을 투여하고 시행한 동맥혈가스분석 결과는 다음과 같다. 치료는?
동맥혈(산소 10L/분, 마스크) : pH 7.482, PaCO2 29mmHg, PaO2 54mmHg, HCO3- 21mEq/L, SaO2 88%
정답률 82%
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CC | M/78, 숨이 참 (5d) |
Hx | - |
S/Sx | 기침, 누런 가래, 호흡곤란 V/S BP 90/60, PR 120/min, RR 30/min, BT 38.3°C . PEx : 양쪽 가슴에서 거품소리. 부종 없음. 의식 떨어짐 |
Lab | (산소 투여 후) ABGA : 호흡성 알칼리증, PaO2 54 mmHg, SaO2 88% 심초음파 박출률 60% |
Img | CXR: Bilateral diffuse opacity |
Etc | - |
Imp: 급성호흡곤란증후군(acute respiratory distress syndrome, ARDS)
해설
ARDS가 의심되며 의식저하가 있고, V/S이 불안정하므로 침습적 기계환기를 시행한다.
• 5일 전부터 지속된 호흡곤란 증세로 응급실에 온 78세 남성이다.
• 1주 이내에 호흡곤란이 악화되었고, CXR에서 bilateral diffuse opacity 소견을 보이며, 부종이 없으며 심박출률이 60%로 정상 범위이므로 심부전에 의한 폐부종일 가능성은 낮아 보인다. 정확히 어떤 마스크를 통해 산소를 흡입하고 있는지는 주어지지 않았으나, simple oxygen mask라고 가정하면 FiO2는 약 0.5~0.6 정도일 것으로 보인다. 따라서 PaO2/FiO2 = 90~108 mmHg이다. Berlin definition에 따라 엄격하게 PEEP/CPAP을 적용하지는 않았지만, ARDS로 보기에 부족함이 없다.
• 발열, 누런 가래가 동반되었으므로 폐렴이 ARDS의 원인으로 의심된다.
• 현재 ARDS로 진단할 수 있으며, 의식저하가 있고, V/S이 불안정하므로 산소화 증진 및 환기 보조를 위해 기관삽관을 통한 침습적 기계환기가 필요하다.
Tip
ARDS 정리 | |
원인 | 폐렴, 패혈증, 흡인, 외상 등 |
진단 | Berlin definition 1) 1주 이내에 새로운/악화되는 호흡증상 2) CXR/CT에서 bilateral diffuse opacity 3) 심부전이나 체액 과부하(fluid overload)에 기인한 것이 아님 4) PaO2/FiO2 < 300 mmHg (PEEP/CPAP 5 mmHg 적용 후) |
치료 | 기계환기 1) 낮은 일회호흡량(tidal volume) 2) 낮은 고원부압력(plateau pressure) 3) 호기말양압(PEEP) 적용 4) 기타: 복와위(prone), steroid, ECMO 등 |
오답 선지
• 고유량 산소 투여(high-flow oxygen): Venturi mask나 high-flow nasal cannula(HFNC)에 의해 산소를 투여하는 것을 의미한다. Hypoxemia 개선에 도움이 될 수 있으나, 본 증례는 ARDS로 볼 수 있으므로 기계환기를 시행해야 한다.
• 비침습적 기계환기(noninvasive mechanical ventilation, NIV): 매우 경한 ARDS에 제한적으로 NIV를 고려할 수 있기는 하지만, 본 증례는 의식저하가 있고, V/S이 불안정하므로 NIV의 금기증에 해당한다.
관련 이론
• 급성호흡곤란증후군
Reference
• Harrison 21e, pp.2225-2230