425번
[임종평23-1]
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20세 남자가 30분 전에 달리기를 시작하면서부터 얼마 후 기침이 나고 숨이 찬다며 응급실에 왔다. 평상시에도 달리기를 하면 비슷한 증상이 생겼으며 달리기를 멈춘 후 1시간 정도 지나면 증상이 없어진다고 한다. 혈압 140/85 mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.5°C이다. 폐청진 동영상이다. 가슴 X선사진이다. 폐활량 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
강제폐활량(FVC) 4.99 L (정상 예측치의 85%)
1초간 강제날숨량(FEV1) 3.23 L (정상 예측치의 70%)
정답률 49%
누적 풀이 횟수 2,000+
평균 풀이 시간45초
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나의 풀이 시간0초
CC | M/20, 기침/호흡곤란(30min, 달리기 시작 후) |
Hx | |
S/Sx | 평소에도 유사 증상 → 달리기 멈추고 1시간 후 증상 소실 V/S 140/85 105 24 36.5 |
Lab | |
Img | CXR: No active lung lesions |
Etc | PFT: FVC nl, FEV1↓ |
Imp: 운동유발 기관지수축(exercise-induced bronchospasm, EIB)
DDx: 천식의 급성 악화(asthma acute exacerbation)
해설
운동에 의해 유발되는 일시적 기침, 호흡곤란 증상이 있으며 PFT상 obstructive lung disease pattern을 보이므로 천식의 아형 중 하나인 EIB 의심 하, EIB의 acute episode에 대한 reliever로 SABA를 투여한다.
• 20세 남자가 달리기 운동 시작 30분 후 시작된 기침, 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• 평소에도 유사 증상이 빈번하게 있으며 달리기를 멈추면 1시간 이후 증상이 소실되므로, 운동이 해당 증상의 유발인자임을 알 수 있다.
• CXR상 특이사항은 확인되지 않으며, PFT상 FEV1이 낮아진 obstructive lung disease pattern이 확인된다. 이는 천식의 아형 중 하나인 EIB를 시사한다. EIB를 명확히 진단하기 위해서는 정식 운동유발검사(운동 30분 후 FEV1 10% 이상 감소를 확인)가 필요하지만, 우선 EIB의 가능성이 높다는 데에는 이견이 없다.
• EIB의 치료로는 1) 운동 전 SABA, LABA, 또는 ICS-LABA pretreatment를 이용한 증상 예방, 2) 규칙적 ICS 흡입(논란이 있으나 이에 대해서는 하술), 3) 급성 발작시 이에 대한 reliever 투여가 있다. 본 환자는 3번 상황에 해당한다. EIB의 acute event에 대하여 어떤 약물을 투여할지 가이드라인에 명시되어 있지는 않으나, 일반적인 asthma acute exacerbation에 준하여 판단한다면 SABA를 투여해야 한다.
오답 선지
• 경구 스테로이드제: PO/IV 등 systemic steroid는 천식의 급성 악화에서만 사용된다.
• 류코트리엔 조절제: EIB의 지속적 치료로 LTRA가 사용될 수 있으나, evidence level이 다소 낮으며 1st line으로 고려되는 치료는 아니다.
• 흡입 속효항콜린제: SAMA는 천식의 치료에 사용되지 않는다.
• 흡입 스테로이드제: GINA guideline에 따르면 규칙적인 ICS controller treatment는 EIB를 호전시킬 수 있다. 단, Harrison 21e에서는 규칙적인 ICS controller는 불필요하게 높은 ICS dose에 환자를 노출시킬 수 있다고 되어 있어, GINA guideline과 Harrison 사이에 부분적인 충돌이 있다. 또한 공식 질의 답변상 본 증례는 급성 천식 발작이 온 현재의 상황에서 바로 치료하는 약물을 선택하는 문제이므로 ICS보다 SABA가 더 적절하다고 되어 있다. 물론 본 증례가 천식 환자가 단순히 reliever가 필요한 경우인지, 아니면 본격적인 천식의 급성 악화인지에 대해서는 논란의 여지가 있다. 만약 전자로 볼 경우 asthma의 reliever는 ICS-formoterol 또는 SABA이므로 ICS는 이에 해당하지 않으며, 만약 후자로 볼 경우 SABA가 필요하다. 만약 선지가 ICS가 아닌 ICS+LABA였다면 복수 정답이 되었을 것으로 추정된다.
관련 이론
• 천식의 기타 아형
Reference
• Harrison 21e, pp.2158-2159