임종평23-2 1교시, 55번 | 알렌의 서재

442번

[임종평23-2]

60세 남자가 3개월 전부터 숨이 더 찬다며 병원에 왔다. 10년 전부터 언덕을 오를 때나 빨리 걸으면 숨이 찼다고 한다. 기침은 없었지만, 누런 가래는 조금씩 있었다. 30갑·년의 흡연력이 있다. 10년 전 고혈압, 당뇨병, 협심증을 진단받아 약물을 복용 중이다. 혈압 150/80 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 28회/분, 체온 36.5℃이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 검사는?

정맥혈: 백혈구 10,570/mm³, 혈색소 13.2 g/dL, 혈소판 135,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 20.1/1.10 mg/dL

C반응단백질 5.6 mg/L (참고치, <10)

뇌나트륨배설펩타이드 72 pg/mL (참고치, <100)

크레아틴인산화효소 42 U/L (참고치, 51~294)

크레아틴인산화효소 MB 1.9 ng/mL (참고치, <5.5)

트로포닌 T 3.0 ng/L (참고치, <14)

동맥혈기체(대기호흡): pH 7.42, PaCO₂ 33 mmHg

PaO₂ 72.7 mmHg, HCO₃^- 22 mmol/L

정답률 93%

누적 풀이 횟수 1,600+

평균 풀이 시간57초

나의 풀이 시간0초

CC	M/60, 호흡곤란(3m)
Hx	HTN, DM, angina on med(10y) 흡연: 30갑년
S/Sx	DOE(10y, NYHA II), 가래(누런색) V/S 150/80 100 28 36.5
Lab
Img	CXR: No remarkable findings
Etc

Imp: R/O 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)

해설

흡연력, 만성적 호흡곤란이 있으며 기타 호흡기 질환이 어느 정도 배제될 수 있으므로 COPD 의심 하, PFT를 시행한다.

• 60세 남자가 3개월 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• HTN, DM, angina 과거력이 있으므로 심장성일 가능성이 있으며, 흡연력이 길고 누런 가래가 있으므로 호흡기 원인일 가능성도 있다.

• 누런 가래가 있으나 경과가 만성적이고, leukocytosis가 mild하고 CRP elevation이 저명치 않고, CXR상 consolidation/GGO가 명확하지 않으므로 pneumonia는 배제할 수 있다. CK-MB, TnT가 정상이므로 ACS는 배제할 수 있고, BNP가 정상이고 CXR상 cardiomegaly가 없으므로 HF는 배제할 수 있다. Mild Cr elevation이 있으나 volume overload로 인해 pulmonary edema가 생겨 호흡곤란이 생길 정도는 아니며, CXR상 pulmonary edema나 pleural effusion 소견도 확인되지 않는다.

• 만성 호흡곤란의 주 원인 중 대부분의 질환들이 배제되었으며, 흡연력과 DOE, 가래를 고려할 때 COPD, 특히 chronic bronchitis type이 유력한 진단명으로 남는다. 따라서 이를 진단하기 위해 PFT를 시행한다.

Tip

COPD 정리
위험요인	흡연, 환경적 오염 노출, 기관지확장증 병력
임상양상	호흡곤란, 기침, 가래, 천명음(쌕쌕거림) CXR: Hyperinflated lungs, barrel chest CT: Emphysematous changes
진단기준	PFT: 기관지확장제 투여 후 FEV₁/FVC < 0.7
치료	1년간 급성악화 0~1회 & mMRC ≤ 1: 기관지확장제 1년간 급성악화 0~1회 & mMRC ≥ 2: LAMA + LABA 1년간 급성악화 입원 or ≥ 2회: LAMA + LABA

오답 선지

• 가슴막천자(thoracentesis): Pleural effusion의 상성을 분석하여 원인을 찾는 데 사용되는 검사로, 본 증례는 CXR상 pleural effusion이 확인되지 않으므로 시행할 수 없다.

• 심혈관조영(coronary angiography, CAG): 급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS)이 의심될 때 시행을 고려해야 하며, 본 증례는 CK-MB, TnT 등 cardiac enzyme이 정상이므로 부적절하다.

• 심초음파검사: 본 증례는 edema, orthopnea, bilateral basal rale, pulmonary edema, bilateral pleural effusion, cardiomegaly, high BNP 등 심장성 호흡곤란을 시사할 만한 소견이 없으므로 불필요하다.

• 기관지내시경술: Airway obstruction, hemoptysis 등이 있을 때 시행을 고려한다.