임종평24-1 4교시, 35번 | 알렌의 서재

476번

[임종평24-1]

66세 여자가 1개월 전부터 움직일 때 숨이 차서 병원에 왔다. 최근 3개월 사이에 체중이 5 kg 줄었고 대변이 가늘어졌다고 한다. 5년 전부터 당뇨병과 고혈압으로 진단받고 치료 중이다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.7 ℃이다. 결막은 창백하고 호흡음은 정상이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 검사는?

백혈구 5,300/mm³, 혈색소 8.0 g/dL, 혈소판 293,000/mm³

평균적혈구용적 70 fL (참고치, 80~94)

평균적혈구헤모글로빈농도 23.4 g/dL (참고치, 33~37)

그물적혈구 1 %, 철 15 μg/dL (참고치, 41~141)

총철결합능 450 μg/dL (참고치, 251~406)

페리틴 2.0 ng/mL (참고치, 10~150)

정답률 83%

누적 풀이 횟수 2,400+

평균 풀이 시간42초

나의 풀이 시간0초

CC	F/66, 호흡곤란(1m)
Hx	HTN, DM on med
S/Sx	호흡곤란(DOE, 1m), 체중감소 (-5kg, 3m), 대변의 가늘어짐 (3m) V/S 100/60 88 20 36.7, 결막 창백
Lab	Hb↓, Reticulocyte↓, MCV↓, MCHC↓, Fe↓, TIBC↑, ferritin↓
Img
Etc

Imp: 철결핍성빈혈(Iron deficiency anemia, IDA), R/O 대장암(colorectal cancer)

해설

RPI가 낮은 microcytic anemia 양상을 보이며, 낮은 ferritin 및 철분수치, 높은 TIBC 등의 수치로부터 철결핍성 빈혈이 의심되며, 3개월 간 체중감소와 변 가늘어짐 소견은 대장암의 가능성을 시사하기 때문에 대장암에 의한 만성적 출혈 여부를 확인하기 위해 대장내시경을 시행한다.

• 66세 여자가 1개월 전부터 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원하였다.

• 신체검진 상 anemic conjunctiva를 확인할 수 있어 anemia를 의심해볼 수 있으며, anemia의 원인 감별을 위한 lab test가 필요하다.

• Lab 결과 reticulocyte가 1%로, RPI 계산 시 약 0.2-0.3으로 빈혈의 원인이 RBC production 감소임을 알 수 있다. RBC production의 이상이 발생하는 이유는 크게 hypoproliferation과 ineffective erythropoiesis로 나뉘며, 본 증례의 환자는 MCV와 MCHC가 낮은 microcytic anemia 양상을 보여 RBC를 생성하는 재료가 부족한 ineffective erythropoiesis에 의해 RBC production이 감소했음을 알 수 있다.

• 이에 따라 측정한 철분수치 결과, ferritin이 감소하고 보상적으로 TIBC가 증가했으며 혈중의 철분 농도 또한 감소했음을 알 수 있다. 이는 저장철과 혈중의 철분이 소모되었음을 의미하기에 iron deficiency anemia로 진단할 수 있다.

• 3개월 전부터 체중감소와 대변의 가늘어짐 등의 소견은 대장암의 가능성을 시사하며, 대장암에 의한 만성적인 출혈로 철결핍성 빈혈이 발생했을 가능성이 높다. 이에 따라 실제 대장암의 존재 여부와 출혈 여부를 확인할 수 있는 대장내시경을 시행한다.

Tip

• 빈혈의 분류

• 빈혈의 원인은 크게 RBC의 생성감소(RPI<2.5)와 파괴증가(RPI>2.5)로 나눌 수 있기에, 빈혈의 원인 감별을 위한 시작점으로 RPI를 파악하는 것이 중요하다. RPI<2.5로 RBC의 생성이 감소하는 이유는 다시 BM의 hypoproliferation과 ineffective erythropoiesis로 나뉘게 되며 이는 RBC가 normocytic한지, microcytic한지 여부로 감별할 수 있다.

• Hypoproliferation의 경우 RBC의 증식에 이상이 있을 뿐 heme의 생성과 globin 자체의 생성에는 이상이 없기 때문에 생성된 RBC의 morphology에는 이상이 없으며 normocytic, normochromic하다. 반면 ineffective erythropoiesis의 경우 RBC를 생성하는 재료가 부족한 것으로, RBC를 구성하는 요소의 생성에 문제가 생겨 RBC의 morphology가 변하는 양상을 보인다. 예를 들어, 철분 결핍성 빈혈과 thalassemia 등의 경우, 각각 heme의 생성과 globin의 생성에 이상이 생기기 때문에 microcytic하다. 반면 Vit B12, folate 결핍은 DNA 합성 저하로 인해 RBC의 거대화가 발생해 macrocytic하다.

오답 선지

• 골수생검: 환자의 CBC 상 WBC와 PLT는 정상적이므로 pancytopenia 양상을 보이지 않기 때문에 골수 이상으로 인한 aplastic anemia의 가능성은 적다. 따라서 골수생검은 적절하지 않다.

• 복부 초음파: 복부초음파를 통해 대장암의 존재 여부를 확인할 수 없어 적절하지 않다.

• 혈색소 전기영동 검사: Thalassemia를 진단하기 위한 검사로, thalassemia는 IDA와 같이 microcytic hypochromic한 적혈구가 생성되지만 본 증례의 환자는 ferritin, TIBC, 혈중 철 농도를 종합했을 때 IDA가 저명하게 나타나기에 우선적으로 철분결핍의 원인을 파악하는 것이 더 권장된다. Thalassemia는 추가적으로 황달과 간비장비대, 골수 비대로 인한 뼈의 변형이 나타날 수 있다.

• 양전자방출단층촬영-컴퓨터단층촬영: 암의 전이가 의심될 때 시행하는 검사로, 전이여부를 확인하기 이전에 우선적으로 대장암이 실제로 있는지 여부부터 확인하는 것이 우선이다.