103번
[임종평22-1]
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53세 남자가 30분 전부터 가슴이 아프다며 응급실에 왔다. 가슴통증은 복장 밑에서 갑자기 시작되어 지속되었다. 6개월 전부터 새벽에 5분 정도 가슴에 통증이 있어 잠에서 깬 적이 2~3차례 있었다. 2년 전에 혈압과 혈당이 높다고 들었으나 치료는 하지 않았다고 한다. 30갑·년의 흡연력이 있고, 주 3회 소주를 2병씩 마신다고 하며, 전날도 술을 마시고 잠이 들었다고 한다. 혈압 130/72 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.0℃이다. 가슴 청진에서 심음과 호흡음은 정상이다. 니트로글리세린 설하투여후 가슴통증은 좋아졌다. 심전도이다. 치료는?
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CC | M/53, 흉통(30min) |
Hx | 2년 전: 혈압, 혈당이 높음 → 치료하지 않음 6개월 전: 흉통(새벽, 2~3차례, 5분 지속, 잠에서 깰 정도) |
S/Sx | 흉통: Sudden onset, retrosternal → sublingual nitroglycerin에 완화 V/S 130/72 70 18 36.0 |
Lab | |
Img | |
Etc | ECG during chest pain: ST elevation with reciprocal changes, RBBB pattern ECG after nitroglycerin: Normal ST segment, RBBB pattern |
Imp: 변이협심증(variant angina)
해설
새벽에 발생해 짧게 지속되는 anginal pain이 있으며 nitroglycerin 투여 후 ECG가 전형적인 STEMI 양상에서 정상으로 바뀌므로 variant angina 진단 하, CCB인 diltiazem을 투여한다.
• 53세 남자가 30분 전 시작된 흉통을 주호소로 내원했다.
• 흉통은 갑자기 발생해 retrosternal area에 있으므로 anginal pain의 양상이며, 30분 간 지속되었으므로 일반적인 stable angina 양상과 다르다. 따라서 ACS를 우선 의심해야 하지만, sublingual nitroglycerin에 흉통이 완화되었으므로 ACS의 일반적인 양상과도 다소 거리가 있다.
• 이전에도 간헐적인 흉통이 새벽에 발생하여 저절로 완화되었다고 하는데, 이는 variant angina의 전형적 흉통 양상이다. 따라서 이번에도 variant angina에 의한 흉통이 가장 의심된다.
• 흉통이 있을 때 lead II, III, aVF의 ST elevation과 반대되는 쪽 lead의 reciprocal ST depression이 있으므로 전형적인 STEMI 양상을 보이지만, nitroglycerin 투여 후 정상 ST segment를 갖는 ECG로 빠르게 회복되었다. 따라서 variant angina로 진단할 수 있다.
• Variant angina의 치료는 CCB, nitrate이다. 보기 중 CCB에 해당하는 것은 diltiazem이다.
Tip
• 협심증 요약
오답 선지
• 독사조신(doxazosin): Alpha-blocker로, variant angina에서는 사용되지 않는다.
• 라미프릴(ramipril): ACEi로, variant angina에서는 사용되지 않으며, stable angina와 ACS에서 주로 사용된다.
• 발사르탄(valsartan): ARB로, variant angina에서는 사용되지 않으며, stable angina와 ACS에서 주로 사용된다.
• 카르베딜롤(carvedilol): BB로, variant angina에서 BB는 coronary artery의 spasm을 오히려 악화시킬 수 있으므로 주의해야 한다.
관련 이론
• 안정협심증
Reference
• Harrison 21e, pp.2033-2045, 2052