205번
[임종평23-1]
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57세 남자가 40분 전부터 가슴이 아프다며 응급실로 왔다. 갑자기 앞가슴이 아프기 시작하여 점점 심해지고 식은땀이 나기 시작했다고 한다. 7년 전부터 혈압강하제와 혈당강하제를 복용하고 있다. 혈압 152/94 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.4℃이다. 가슴 청진에서 심음과 호흡음은 정상으로 들린다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 진단은?
크레아틴인산화효소 MB 2.3 ng/mL (참고치, <5.5)
트로포닌 T 5 ng/L (참고치, <14)
정답률 67%
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CC | M/57, 흉통(40min) |
Hx | HTN, DM on med(7y) |
S/Sx | 흉통: 앞가슴, 악화되는 양상, 발한 동반 V/S 152/94 90 18 36.4 |
Lab | |
Img | CXR: No remarkable findings |
Etc | ECG: Hyperacute T waves |
Imp: 급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS)
해설
급성 흉통, HTN/DM의 병력, ECG상 hyperacute T wave로 보아 STEMI의 가능성이 매우 높다.
• 57세 남자가 40분 전 시작된 흉통을 주호소로 내원했다.
• 앞가슴에서 점점 악화되는 양상을 나타낸다. HTN, DM 등 심혈관질환의 위험인자들을 지녔으므로 ACS를 우선적으로 배제해야 한다.
• ECG상 넓고 매우 높은 T wave가 anterior lead 위주로 관찰된다. 이를 hyperacute T wave라고 하며, STEMI가 발생할 때 ST elevation보다 일찍 발생하는 소견으로 알려져 있다. 현재 CK-MB, TnT 등 cardiac enzyme이 정상 범위에 있지만, 심근경색이 발생한 지 너무 짧은 시간이 경과했을 경우 enzyme은 정상일 수 있다. 시간이 경과하여 다시 ECG와 cardiac enzyme을 추적관찰하면 ST elevation, cardiac enzyme elevation이 나타날 것이라고 예상할 수 있다.
Tip
• 급성관상동맥증후군 정리
오답 선지
• 폐색전증(pulmonary thromboembolism, PTE): 본 증례는 PTE의 위험요인이 확인되지 않으며, typical chest pain을 호소하고 있으므로 PTE로 보기는 어렵다.
• 급성심근염(acute myocarditis): 급성 흉통을 일으킬 수 있으나, 본 증례는 viral infection 등 myocarditis를 일으킬 만한 원인이 확인되지 않으므로 유병률이 상대적으로 더 높은 STEMI로 보는 것이 더 타당하다.
• 급성심장막염(acute pericarditis): Pericardial, pleuritic chest pain을 일으키며 청진상 pericardial friction rub이 들리기도 한다. 본 증례는 심음이 정상이며 pericarditis를 일으킬 만한 병력(viral infection 등)도 확인되지 않으며, typical chest pain을 호소하고 있으므로 pericarditis로 보기는 어렵다.
• 급성대동맥박리(acute aortic dissection): 본 증례는 CXR상 mediastinal widening 등이 동반되지 않으며, ECG상 STEMI를 의심하는 것이 더 타당하다.
관련 이론
• 급성 관상동맥 증후군
Reference
• Harrison 22e, pp.2106-2126