204번
[임종평23-1]
0
80세 여자가 2일 전부터 가슴이 아프다며 병원에 왔다. 1주 전부터 가슴통증이 시작되었으며, 활동 시 악화되고 안정을 취하면 사라졌다고 한다. 어제부터는 안정 시에도 가슴통증이 지속된다고 한다. 고혈압과 당뇨병으로 약물을 복용 중이라고 한다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 86회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.7℃이다. 심전도이다. 다음 검사는?
정답률 90%
누적 풀이 횟수 2,000+
평균 풀이 시간38초
/
나의 풀이 시간0초
CC | F/80, 흉통(2d) |
Hx | HTN, DM on med |
S/Sx | 흉통: 1주 전 시작, 활동 시 악화, 안정 시 완화 1일 전: 안정 시 흉통 발생 V/S 120/80 86 20 36.7 |
Lab | |
Img | |
Etc | ECG: Normal sinus rhythm, no apparently remarkable ST change |
Imp: 비ST분절상승급성관상동맥증후군(non-ST-elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS)
해설
Exertional chest pain이 있던 환자에게서 resting chest pain이 발생하며, 현재 ECG상 ST change가 저명하지 않으므로 불안정협심증(unstable angina, UA)과 NSTEMI의 감별을 위해 cardiac enzyme인 troponin을 검사한다.
• 80세 여자가 2일 전 악화된 흉통을 주호소로 내원했다.
• 1주 전부터 흉통이 있었으며, 활동 시 악화, 안정 시 완화되는 양상을 보이므로 anginal chest pain이 의심된다. HTN, DM 병력이 있는 점 또한 coronary 문제를 시사한다.
• 1일 전부터는 resting pain으로 증상이 변화하였다. 이는 더 이상 환자가 stable angina가 아닌 ACS로 이행되었음을 시사한다. ACS의 진단에서 가장 중요한 것은 ECG에서 ST elevation 유무를 확인하는 것인데, 현재 이는 확인되지 않는다.
• 따라서 NSTE-ACS 중 UA, NSTEMI가 가능하다. 둘의 구분은 cardiac enzyme elevation의 유무에 따라 다르며, 만약 enzyme elevation이 있을 경우 NSTEMI에 해당하고, 이는 invasive coronary angiography의 적응증 중 하나이므로 반드시 troponin을 비롯한 cardiac enzyme을 검사해야 한다.
Tip
• 급성관상동맥증후군 정리
오답 선지
• D이합체: D-dimer는 폐색전증(PTE) 및 심부정맥혈전증의 선별검사로 활용된다. PTE에서 acute chest pain이 발생할 수 있지만, 본 증례는 PTE의 위험도를 나타내는 modified Well’s criteria 중 한 가지에도 해당하지 않으므로 D-dimer보다는 troponin 검사가 더 우선되어야 한다.
• C반응단백질: CRP는 acute inflammation의 정도를 나타내는 유용한 검사이지만, 본 증례는 acute pericarditis 등 염증성 질환보다는 coronary 문제가 의심되므로 관련성이 낮다.
• 뇌나트륨배설펩타이드(brain natriuretic peptide, BNP): 심부전에 대한 선별검사로 활용된다. 본 증례는 호흡곤란, 부종 등 심부전의 주요 증상보다는 급성 흉통을 호소하고 있으므로 심부전보다는 ACS에 초점을 맞추어 검사해야 한다.
관련 이론
• 급성 관상동맥 증후군
Reference
• Harrison 22e, pp.2106-2126