임종평22-2 3교시, 62번 | 알렌의 서재

39번

[임종평22-2]

71세 남자가 2시간 전부터 갑자기 속이 울렁거리고 토했다고 응급실에 왔다. 평소 고혈압이 있어 약물치료 중이었고 최근 머리를 다친 적은 없었다고 한다. 응급실 도착당시 혈압 170/90 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.2℃이다. 묻는 말에 대답은 하나 귀찮은 듯한 모습을 보이고 반복적으로 눈을 감으려 한다. 오른쪽 팔다리를 끌어당길 수는 있으나 들어 올리지는 못한다. 뇌 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

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CC	M/71, 오심/구토(2h)
Hx	HTN on medi, head trauma(-)
S/Sx	V/S 170/90 90 22 37.2, M/S drowsy, Rt. LEx GII
Lab
Img	CT: Lt. ICH and IVH, significant midline shift
Etc

Imp: 뇌내출혈(intracerebral hemorrhage), 뇌실내출혈(intraventricular hemorrhage, IVH)\

해설

국소 신경학적 증상, IICP 증상, CT상 brain parenchyma 내부에 급성 출혈이 보이므로 ICH로 진단한다.

• 71세 남자가 2시간 전 시작된 오심 및 구토를 주호소로 내원했다.

• HTN 치료를 받고 있음에도 BP가 높고, mental status가 drowsy하다. 구토, high BP, 의식저하는 두개내압항진(increased intracranial pressure, IICP)을 시사한다.

• 우측 하지에 MRC grade II의 심한 근력저하가 확인된다. 국소 신경학적 증상이 IICP 증상과 동반되면 ICH를 우선적으로 의심하고, 빠르게 brain CT를 시행해야 한다.

• Brain CT상 좌측 basal ganglia 근처에 고음영의 급성 출혈 소견이 확인되며, 이 때문에 우측 하지의 국소 신경학적 증상이 발생했음을 알 수 있다. 혈액의 일부는 Lt. lateral ventricle로 흘러들어간 양상도 관찰된다. 뇌실질의 sulcus와 gyri 사이의 구분이 어려우며, midline shift가 발생했을 정도로 IICP가 진행된 것도 볼 수 있다.

• 따라서 ICH로 진단한다. 환자가 평소에 앓고 있던 고혈압은 ICH의 위험요인이다.

Tip

• IICP 상황에서 high BP가 발생하는 이유는 높은 ICP를 뚫고 혈류를 뇌까지 보내기 위해 심장과 자율신경계가 혈압을 억지로 높이기 때문이다.

• Basal ganglia는 ICH가 가장 흔히 발생하는 부위이다.

오답 선지

• 수두증(hydrocephalus): Lateral ventricle이 비대해져야 한다. 본 증례는 lateral ventricle이 오히려 IICP에 의해 밀려나 쪼그라든 양상이다. 현재 ventricle 내부에도 출혈이 있으므로 ICH의 급성기가 지나가고 나면 blood clot에 의한 obstructive hydrocephalus가 발생할 가능성이 높다.

• 뇌수막염(meningoencephalitis): 발열, 경부강직 등의 증상이 나타나며, 국소 신경학적 증상은 드물다.

• 급성 뇌경색(ischemic stroke): Brain CT상 명확한 고음영 소견은 보이지 않으며, IICP 증상이 두드러지지는 않는다.

• 지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage, SAH): Aneurysmal SAH일 경우 brain parenchyma가 아닌 subarachnoid space에 출혈이 발생하며, brain CT상 별 모양의 고음영이 특징적이다.