임종평22-1 1교시, 42번 | 알렌의 서재

42번

[임종평22-1]

38세 남자가 1일 전부터 구역감과 구토가 심해져서 응급실에 왔다. 3개월 전부터 입이 마르고 소변량이 증가했다고 한다. 2년 전 직장 검진에서 공복혈당이 높다고 들었다고 한다. 키 168 cm, 몸무게 90 kg이다. 혈압 110/60 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.3℃이다. 혀는 말라 있다. 심음과 호흡음은 정상이다. 복부 압통이나 장기 비대는 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

정맥혈: 혈당 480 mg/dL, 당화혈색소 14%

혈액요소질소/크레아티닌 25/1.2 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 139/4.5/102 meq/L

오스몰랄농도 340 mOsmol/kg H₂O, 케톤체 양성

C-펩타이드 1.2 ng/mL (참고치, 0.8~3.5)

항인슐린항체 음성, 항췌도세포항체 음성

항글루탐산카르복실기제거효소항체(anti-GAD Ab) 음성

동맥혈가스분석(대기호흡):

pH 7.12, PaCO₂ 28 mmHg

PaO₂ 110 mmHg

HCO₃^- 8.9 meq/L

소변: 포도당 (3+), 케톤 (3+)

정답률 90%

누적 풀이 횟수 1,200+

평균 풀이 시간46초

나의 풀이 시간0초

CC	M/38, 오심/구토(1d)
Hx	2년 전 검진: 공복혈당↑ 3개월 전: 입마름, 소변량 증가
S/Sx	V/S 110/60 90 20 36.3, 168cm/90kg, 마른 혀
Lab	Glc 480, HbA1c 14, Osm 340(↑), ketone(+) ABGA: pH↓, PaCO₂↓, HCO₃^-↓ U/A: Glc 3+, ketone 3+
Img
Etc

Imp: 당뇨병성케톤산증(diabetic ketoacidosis, DKA), 2형 당뇨병(type 2 diabetes mellitus, T2DM)

해설

DM과 관련된 각종 autoAb가 음성이므로 T2DM이고, metabolic acidosis가 저명하므로 DKA로 진단한다.

• 38세 남자가 1일 전 심해진 오심, 구토를 주호소로 내원했다.

• 공복혈당이 높았던 과거력이 있고 3개월 전부터 입마름과 소변량 증가가 있으므로 DM에 의한 급성 합병증을 의심할 수 있다.

• 실제로 lab상 glucose와 osmolality가 매우 높으므로 DKA나 HHS를 고려해야 한다. ABGA상 pH와 HCO₃^-, PaCO₂가 낮으므로 metabolic acidosis가 저명하며, anion gap 28.1(>12)로 매우 증가되어 있고, U/A상 ketone 3+이고, 환자가 젊으므로 HHS보다는 DKA로 진단하는 것이 더 적절하다.

• DM 관련 autoAb panel이 전부 음성이고 C-펩타이드가 정상이므로 자가면역을 주된 병태생리로 갖는 LADA나 T1DM은 배제할 수 있으며, 환자가 BMI 31.9의 심한 비만이므로 T2DM이 있음이 유력하다.

Tip

• DKA, HHS

오답 선지

• 정상 혈당의 당뇨병케톤산증(euglycemic DKA): SGLT-2 inhibitor로 치료중인 DM 환자들에게서 나타나는 질환으로, DKA의 임상양상과 lab 수치를 보이지만 glucose는 조금만 상승되어 있는 것이 특징이다. SGLT-2 inhibitor가 없었다면 높았을 glucose 수치가 SGLT-2 inhibitor로 인해 소변으로 빠져나가기 때문이다.

• 1형 당뇨병의 당뇨병케톤산증: DM 관련 autoAb가 검출되고 분비능 감소에 의한 low C-peptide가 흔하게 나타난다. DKA는 T1DM에서만 발생한다고 생각되던 때가 있었으나, T2DM에서도 충분히 발생 가능하다.

• 2형 당뇨병의 고혈당고삼투압상태: 주로 고령 환자에게서 발생하며, 저명한 acidosis는 없는 경우가 대부분이다.

• 성인 잠복자가면역당뇨병(latent autoimmune diabetes in adults, LADA)의 당뇨병케톤산증: Pancreatic islet의 autoimmune destruction이 발생하지만 T1DM보다 느린 속도로 발생하는 질환이다. 해당 질환 역시 DM 관련 autoAb가 검출된다.