임종평22-1 1교시, 32번 | 알렌의 서재

43번

[임종평22-1]

78세 남자가 최근에 구역과 구토가 심해져서 응급실에 왔다. 3개월 전부터 소화불량이 동반되며 체중이 4 kg 감소했다고 한다. 최근에는 식사를 거의 못 해 기운이 없다고 한다. 술은 마시지 않았으며, 20갑·년의 흡연력이 있다. 혈압 110/75 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.4℃이다. 결막은 창백하며, 복부압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 위내시경 사진과 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 처치는?

백혈구 10,200/mm³, 혈색소 7.4 g/dL, 혈소판 411,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 34.7/0.7 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 32 U/L

알라닌아미노기전달효소 36 U/L

총빌리루빈 0.3 mg/dL, 알부민 3.3 g/dL

정답률 65%

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CC	M/78, 구역/구토
Hx	흡연 20갑년
S/Sx	소화불량(3m), 체중감소(-4kg/3m), 식욕부진 V/S 110/75 82 20 36.4, 결막 창백
Lab	Hb↓
Img	CT: Distal stomach obstruction, liver hypoattenuated nodule (r/o metastasis)
Etc	EGD: Ulcerative lesion at lesser curvature, r/o adenocarcinoma

Imp: 위암(stomach cancer), possibly stage IV

해설

임상양상과 EGD로 보아 위암이 의심되는데, CT상 obstruction과 metastasis로 보이는 소견이 있으므로 palliative 목적의 stent 삽입이 필요하다.

• 78세 남자가 구역, 구토를 주호소로 내원했다.

• 고령 환자에서 소화불량, 식욕부진, 체중감소가 있으므로 malignancy 감별이 반드시 필요한데, EGD상 ulcerative lesion이 확인되므로 위암이 매우 의심된다. 창백한 결막과 낮은 Hb는 해당 ulcer로 인한 GI bleeding으로 인한 것으로 추정된다.

• 아직 병리적 확진이 없지만 staging을 위해 시행한 CT에서 distal stomach의 심한 obstruction과 간에 metastasis로 추정되는 nodule이 하나 보인다. 이로 보아 unresectable하다고 짐작할 수 있으며, 따라서 근치적 치료보다는 obstruction을 palliative하게 해결할 수 있는 위스텐트삽입이 적절하다.

Tip

위암 정리
임상양상	• 체중감소, 복통, 속쓰림, 토혈 • 구토, 복부팽만 등 • Lt. supraclavicular LN 촉진, 복수 등 → 전이 시사
진단	• 위암 확인: EGD + biopsy • 병기 설정: CT + EUS (+ PET-CT)
치료	• ESD: Mucosa 국한, ≤ 2cm, 고~중등도 분화 등 • 수술: ESD 시행 불가 & 원격전이/혈관침범 없음 - Distal 2/3: Distal gastrectomy - Proximal 1/3: Total gastrectomy - Neoadjuvant or adjuvant CTx 대부분 시행 • 고식적 치료: 폐쇄시 stent 삽입

오답 선지

• 위전절제술: 원격전이/혈관침범이 없는 위암이 proximal 1/3에 있을 때 시행한다.

• 위아전절제술: 원격전이/혈관침범이 없는 위암이 distal 2/3에 있을 때 distal subtotal gastrectomy를 시행할 수 있다.

• 피부경유배액술: 주로 abscess나 obstructed bile 등을 배액할 때 사용되는 시술이다.

• 피부경유내시경위창냄술(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG): 입으로 식사하지 못하지만 장기적으로 장관영양을 공급해야 하는 환자에게 시행하는 시술로, 본 증례의 경우 이미 distal stomach obstruction이 있기 때문에 의미가 없다.