임종평22-1 4교시, 80번 | 알렌의 서재

44번

[임종평22-1]

60세 여자가 메스꺼움이 있으면서 토해서 오후 7시경 응급실에 왔다. 무릎 관절 통증이 심하여 오늘 오후 1시경 집에 있던 여러 진통제를 과다 복용하였다고 한다. 먹은 약물의 정확한 종류와 개수는 확인되지 않는다. 우울증으로 치료 받은 적이 있다고 한다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 12회/분, 체온 36.5℃이다. 의식은 명료하다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 우선 조치는?

백혈구 3,560/mm³, 혈색소 11.9 g/dL, 혈소판 188,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 21 U/L

알라닌아미노기전달효소 11 U/L

알칼리성인산염분해효소 144 U/L

감마글루타밀전달효소 14 U/L

포도당 170 mg/dL

혈액요소질소/크레아티닌 15/0.58 mg/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 133/3.2/104 meq/L

정답률 61%

누적 풀이 횟수 800+

평균 풀이 시간41초

나의 풀이 시간0초

CC	F/60, 오심/구토
Hx	무릎 관절통 → 6시간 전 진통제 과다복용 우울증 on medi Hx
S/Sx	V/S 120/70 90 12 36.5
Lab	WBC↓, Na⁺↓, K⁺↓
Img
Etc

Imp: 아세트아미노펜 중독(acetaminophen intoxication)

해설

정체 불명의 경구 진통제 과다복용 6시간 후 BUN/Cr이 정상이고 hyperK가 없으므로 acetaminophen intoxication 의심 하, 해독을 위해 acetylcysteine을 투여한다.

• 60세 여자가 오심 및 구토를 주호소로 내원했다

• 내원 6시간 전 무릎 관절통으로 복용 중이던 진통제를 과다복용했다. 어떤 진통제인지 알려지지 않았으므로 환자의 임상양상과 lab 결과로부터 유추해야 한다.

• 관절통으로 사용되는 진통제는 acetaminophen, NSAID, 일부 opioid(oxycodone, codeine 등)를 생각해볼 수 있다. 세 가지 진통제 모두 GI irritation을 일으켜 오심/구토를 일으킬 수 있다.

• 이 중 NSAID는 중독 시 AKI를 유발할 가능성이 높은데, BUN/Cr이 정상이므로 가능성이 낮다. Opioid 중독은 다행감, 호흡저하, 의식저하 등을 일으킬 수 있지만 그러한 양상이 보이지 않으므로 가능성이 낮다.

• Acetaminophen은 과다복용 후 초기 24시간은 GI 증상 이외에 lab상 아무런 이상을 보이지 않는 경우가 많다. RUQ 압통, AST/ALT elevation 등 hepatotoxicity의 양상은 24시간 이후 나타나는 경우가 대부분이다. 따라서 경험적으로 acetaminophen 중독 의심 하, 혈중 acetaminophen 농도를 측정한 후 이에 따라 해독제인 acetylcysteine 투여 여부를 결정하는 것이 적절하다.

• 단, 병원의 진단검사의학과 사정에 따라 혈중 acetaminophen 수치가 충분히 빨리 나오지 않는 경우도 있는데, 이러할 경우 경험적 acetylcysteine 투여가 권장된다. 본 문제에서 그 정도로 구체적으로 임상 상황이 주어지지 않았으므로, 보기 중 가장 적절한 답은 acetylcysteine이다.

Tip

• 독성 물질의 주요 임상양상과 해독제

오답 선지

• 경과관찰: Acetaminophen 중독 상황에서 hepatotoxicity가 나타나기 전인 24시간 안에 acetylcysteine으로 해독하지 않으면 hepatotoxicity를 치료하기 위해 더 힘든 과정을 거쳐야 하므로 선제적으로 치료하는 것이 이득이다.

• 위세척, 활성탄 투여: Acetaminophen은 위장관으로 빠르게 흡수되기 때문에 과다복용 후 4시간이 경과했으면 위세척, 활성탄 투여와 같은 GI decontamination은 큰 의미가 없다.

• 혈액투석: 의식저하, metabolic acidosis, lactate elevation, acetaminophen > 900 mg/L일 경우 ECMO를 이용해 혈중 acetaminophen을 제거할 수 있다고 교과서 상 기술되어 있다. 본 증례는 위 적응증에 해당하지 않으며, 그마저도 ECMO는 혈액투석과는 다른 것이므로 혈액투석은 본 증례에 부적절하다.