임종평21-1 4교시, 44번 | 알렌의 서재

45번

[임종평21-1]

76세 여자가 2일간 설사를 해서 병원에 왔다. 3일 전부터 아랫배가 아프면서 설사가 시작되었고, 어제는 하루 10차례 혈성 설사를 했다고 한다. 오늘은 소변도 잘 나오지 않고 숨이 가빠졌다고 한다. 혈압 118/69 mmHg, 맥박 124회/분, 호흡 25회/분, 체온 36.9℃이다. 배는 부드러우나 아랫배에 약한 압통이 있다. 도뇨관을 삽입하였고 나오는 소변은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 처치는?

혈액: 백혈구 31,410/mm³, 혈색소 13.2 g/dL, 혈소판 25,000/mm³, 혈액요소질소/크레아티닌 79.4/5.02 mg/dL, C-반응단백질 52 mg/L (참고치, <10)

대변: E.coli O157:H7 유전자 증폭 검사 양성

정답률 70%

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CC	F/76, 설사(2d)
Hx
S/Sx	하복부 통증(3d), 설사(혈성, 10번/day), 핍뇨, 호흡곤란 V/S 118/69 124 25 36.9, 하복부 약한 압통, 도뇨관 삽입 시 소변 없음
Lab	WBC↑, PLT↓, BUN/Cr↑, CRP↑
Img
Etc	대변검사: E. coli O157:H7 PCR (+)

Imp: 용혈성 요독 증후군(hemolytic uremic syndrome, HUS)

해설

HUS로 진단할 수 있고, AKI가 심하므로 혈액투석을 시행한다.

• 76세 여자가 2일 전부터 시작된 설사를 주호소로 내원했다.

• 설사는 혈성이었으며, 하복부 통증이 동반되었고, 급성이기 때문에 감염에 의한 급성 염증성 설사를 생각할 수 있다.

• 대변검사 결과 E. coli O157:H7가 검출되었는데, 이는 Shiga-toxin producing E. coli라고도 불린다. Shiga-like toxin을 분비하면서 endothelium을 손상시켜 HUS를 일으키는 균주이다.

• CBC상 PLT가 감소되어 있고, anuria와 BUN/Cr 증가로 보아 심한 AKI가 동반되어 있다. 이는 모두 HUS를 시사하는 소견이다.

• HUS에 대한 치료로는 본 환자의 경우 AKI가 심하므로 혈액투석을 시행한다.

Tip

분류	TTP	Typical HUS
임상양상	<Pentad> MAHA, thrombocytopenia, AKI, neurologic Sx, fever	<Triad> MAHA, thrombocytopenia, AKI (+ 혈성 설사)
원인	ADAMTS13 효소의 이상	E.coli O157:H7의 Shiga like toxin
역학	성인	소아
특이 소견	ADAMTS13 activity < 10%	혈변, 대변배양(+)
치료	Plasmapheresis with FFP (ADAMTS13 함유)	대증치료: 소아에서는 self-limited 혈액투석: AKI 발생시
금기	PLT 수혈, 항생제는 금기
비고	신경학적 증상 > 신부전 증상	신경학적 증상은 드묾

오답 선지

• 나프록센: NSAID는 nephrotoxic drug이기 때문에 본 환자의 AKI를 악화시킬 수 있다.

• 로페라마이드: 지사제는 독소 배출을 지연시키기 때문에 HUS에서 금기이다.

• 시프로플록사신: 항생제는 균을 사멸시켜 독소 배출을 오히려 증가시키기 때문에 HUS에서 금기이다.

• 글루코코르티코이드: TTP에서는 plasmapheresis와 함께 사용되기도 하나, HUS에서의 역할은 제한적이다.