임종평23-2 1교시, 60번 | 알렌의 서재

46번

[임종평23-2]

63세 여자가 5개월 전부터 대변을 보기가 어려워 병원에 왔다. 변비약을 복용하면 증상이 호전되었으나, 최근 1개월 전부터는 변비약을 먹어도 대변을 보기 어렵다고 한다. 2일 전부터 대변에 피가 묻어 나온다고 한다. 10년 전 당뇨병을 진단받았다. 아버지가 대장암으로 수술을 받았다고 한다. 혈압 125/75 mmHg, 맥박 74회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.8℃이다. 배는 편평하고 압통과 반동압통은 없다. 복부에 만져지는 덩이는 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 우선 시행해야 할 검사는?

백혈구 7,500/mm³, 혈색소 9.5 g/dL, 혈소판 235,000/mm³

정답률 89%

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CC	F/63, 변비(5m)
Hx	DM(10y) 가족력: 부 대장암 s/p op
S/Sx	점진적 악화, 혈변(2d) V/S 125/75 74 18 36.8, dT/rT(-/-)
Lab	Hb↓
Img
Etc

Imp: R/O 대장암(colorectal cancer)

해설

변비, 혈변, 대장암의 가족력이 있으므로 변비의 원인으로 대장암이 다소 유력하므로, 혈변에 대한 평가 및 rectal cancer의 확인을 위해 DRE를 우선 시행한다.

• 63세 여자가 5개월 전 시작된 변비를 주호소로 내원했다.

• 변비가 점진적으로 악화되며, 2일 전부터는 혈변도 동반되었다. 고령의 환자에게서 변비가 있을 경우 하부위장관 종양성 질환을 우선적으로 배제해야 하는데, 혈변, 빈혈, 대장암의 가족력이 있으니 대장암의 가능성이 더욱 높다고 할 수 있다.

• 변비와 하부위장관 종양의 평가에 있어서 가장 손쉽고 우선적으로 시행할 수 있는 검사는 직장수지검사이다. Anal verge와 가까이 있는 rectal mass를 손쉽게 진단할 수 있으며, 혈변의 상성도 확인할 수 있고, fecal impaction의 정도 또한 확인할 수 있으므로 보기 중 가장 우선적으로 시행되어야 한다.

Tip

대장암 정리
임상양상	• 변비, 혈변, 복부덩이, 체중감소 등
진단	• DRE(직장선반 촉진시 전이성 직장암) → 대장내시경 • 병기 설정: CT, MRI, PET, EUS 등
치료	• 대장 용종: EMR/ESD → submucosa 1/3 이상 침범시 수술 • Stage I(≤ 근육층): 수술 • Stage II~III(원격전이 없음) - 결장암: 수술 (+ adj. CTx) / 직장암: Neoadj. CCRT + 수술 • Stage IV(원격전이): 항암치료 - 간/폐 단일 병변시 수술적 절제 가능 - 장폐색시 stent 삽입, 고식적 수술

오답 선지

• 배변조영(defecogram): 변비의 평가에 있어서 하부위장관 종양이 배제된 이후 시행하는 검사다.

• 복부 초음파검사: 초음파는 bowel wall의 gas 때문에 bowel 내부를 들여다보기 어려우므로 하부위장관 질환의 평가에 도움이 되지 않는다.

• 종양표지자 검사: CEA 등 대장암 관련 종양표지자가 진단에 유용할 수는 있겠으나, 종양표지자 상승이 전부 암을 의미하는 것은 아니므로 우선 암성 조직의 물리적 존재에 대한 확인이 우선되어야 한다.

• 복부 컴퓨터단층촬영: 하부위장관 종양 진단의 1^st line은 하부위장관 내시경이며, 종양이 충분히 큰 경우 CT로도 보일 수 있으나 대부분의 작은 종양은 잘 보이지 않는다. 대장암의 존재가 확인된 이후 metastatic lesion을 찾아내는 데 유용한 검사이다.