임종평23-2 2교시, 58번 | 알렌의 서재

47번

[임종평23-2]

50세 여자가 1주 전부터 대변을 못 본다며 병원에 왔다. 변비약을 먹어도 효과가 없고 오히려 복통과 구역감이 심해져서 토했다고 한다. 1년 전부터 혈압강하제와 아스피린을 복용 중이다. 혈압 140/80 mmHg, 맥박 89회/분, 호흡 17회/분, 체온 36.3℃이다. 배는 전반적으로 부르고 압통이 있으나 반동압통은 없다. 직장손가락검사에서 만져지는 덩이는 없고 소량의 피가 묻어 나온다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 X선사진, 복부 컴퓨터단층촬영 사진, 직장 구불결장내시경술 사진이다. 진단은?

백혈구 8,400/mm³, 혈색소 8.7 g/dL, 혈소판 291,300/mm³

C반응단백질 9.9 mg/L (참고치, <10)

암배아항원 6.2 ng/mL (참고치, <5)

CA 19-9 57.8 U/mL (참고치, <37)

정답률 96%

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평균 풀이 시간37초

나의 풀이 시간0초

CC	F/50, 변비(1w)
Hx	HTN on med, on aspirin (1y)
S/Sx	변비약 복용 시 복통/구토 악화 V/S 140/80 89 17 36.3, abdominal distension, dT/rT(+/-) DRE: Empty rectum with bleeding
Lab	Hb↓, CEA↑, CA 19-9↑
Img	AXR: Step-ladder sign CT: R/O rectal mass with upstream dilatation of colon
Etc	Proctosigmoidoscopy: Rectal mass

Imp: 직장암(rectal cancer), 장폐색(intestinal obstruction)

해설

변비와 장출혈이 있으며 CEA 증가와 함께 rectal mass에 의한 intestinal obstruction 소견이 있으므로 rectal cancer가 가장 유력한 진단명이다.

• 50세 여자가 1주 전 시작된 변비를 주호소로 내원했다.

• 변비약을 복용해도 호전이 없으며 오히려 복통/구토가 악화된다. 복부팽만이 동반된 점을 고려했을 때 장폐색을 고려해야 한다. 변비가 있다고 하나 DRE상 변이 촉지되지 않고 bleeding만 확인된다는 점 또한 mass에 의한 장폐색을 시사한다.

• AXR상 step-ladder sign이 확인되므로 장폐색이 매우 강력히 의심된다. Obstruction focus를 찾기 위한 CT에서 rectal mass가 확인되며, 그보다 upstream으로 bowel dilatation이 저명하게 확인된다. DRE상 bleeding이 있었다는 점과 CEA 상승으로 보아 악성 병변일 가능성이 높다.

• 이를 최종 진단하기 위해 proctosigmoidoscopy를 시행, 장 내부로 돌출되어 있는 mass가 확인되며, 이는 악성 병변일 가능성이 매우 높다.

• 따라서 보기 중 직장암이 가장 가능성 높은 진단명이다.

Tip

대장암 정리
임상양상	• 변비, 혈변, 복부덩이, 체중감소 등
진단	• DRE(직장선반 촉진시 전이성 직장암) → 대장내시경 • 병기 설정: CT, MRI, PET, EUS 등
치료	• 대장 용종: EMR/ESD → submucosa 1/3 이상 침범시 수술 • Stage I(≤ 근육층): 수술 • Stage II~III(원격전이 없음) - 결장암: 수술 (+ adj. CTx) / 직장암: Neoadj. CCRT + 수술 • Stage IV(원격전이): 항암치료 - 간/폐 단일 병변시 수술적 절제 가능 - 장폐색시 stent 삽입, 고식적 수술

오답 선지

• 직장 지방종(rectal lipoma): 양성 종양으로, CEA 및 CA 19-9와 같은 tumor marker가 없을 가능성이 높다.

• 직장 림프종(rectal lymphoma): 악성 종양이지만, 종양 특성상 CEA 및 CA 19-9와 같은 tumor marker가 없을 가능성이 높다.

• 직장 거짓폐쇄(rectal pseudo-obstruction): 실제로 obstructive lesion이 없는 상태에서 motility 또는 contraction의 제한으로 인해 bowel dilatation이 발생하는 질환으로, 본 증례는 CT 및 내시경상 obstructive lesion이 명확히 확인되므로 부적절한 진단명이다.

• 직장 점막탈출증(rectal mucosal prolapse): Bowel wall의 connective tissue의 연결이 약해져 bowel mucosa의 일부가 prolapse되는 현상으로, 본 증례와는 거리가 멀다.