임종평24-1 2교시, 3번 | 알렌의 서재

51번

[임종평24-1]

77세 여자가 10일 동안 변을 보지 못한다고 병원에 왔다. 평소에도 1~2주에 한 번씩 변을 보았으며 변을 보아도 잔변감이 심했다고 한다. 힘을 많이 주어 배변을 할 때 복통이 생기고 무엇인가가 골반에서 내려가는 느낌을 느꼈다고 한다. 8명의 자녀를 두었으며 모두 질식분만을 하였다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 78회/분, 호흡 14회/분, 체온 36.5 ℃이다. 배에 힘을 주었을 때 회음부 사진이다. 진단을 위한 검사는?

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CC	F/77, 변비
Hx	다수의 질식 분만력
S/Sx	평소에도 1-2주에 1회 변을 봄=>10일 전부터 변을 보지 못함 배변 시 골반에서 내려가는 느낌 호소 V/S 110/70 78 14 36.5, protruding posterior vaginal canal
Lab
Img
Etc

Imp: 직장류(rectocele)

해설

임상증상, 직장 탈출 소견, 다수의 질식 분만력으로 보아 직장류가 의심 하, 진단을 위해 배변조영술을 시행한다.

• 77세 여자가 만성적인 변비를 주호소로 내원했다

• 상기 환자의 경우 대장내시경, 대장 통과시간 측정, 대장조영술 등 변비에 대한 기본적인 진단 검사를 시행하지 않았다. 따라서, 종양에 의한 대장폐색, 대장거짓막힘증 등 변비를 유발할 수 있는 질환들을 완전히 배제할 수 없다.

• 하지만 회음부 시진 시 posterior vaginal wall이 protrusion되어 있는 소견이 보이는 점, 다수의 질식분만력를 가진 고령의 여성이라는 점, 환자가 "골반에서 내려가는 느낌"을 호소했다는 점을 고려하면 상기 환자의 변비는 직장류과 같은 해부학적 이상에서 비롯되었을 가능성이 높다.

• 상기 환자의 경우 직장류(rectocele)에 의한 폐쇄성 변비가 강력히 의심되므로 대장내시경, 대장 통과시간 측정 등 다른 변비 진단 검사에 앞서 우선적으로 배변조영술(defecography)을 고려해볼 수 있다.

Tip

변비 정리
분류/원인	• 정상통과형 변비: 섬유소/수분 섭취 부족 • 대장거짓막힘증: 대장무력증, 선천성 거대결장 등 • 배변장애: 골반저 기능이상, 직장류, 항문조임근 연축 등 • 기타: 대장암, 갑상샘기능저하증, 아편유사제 복용 등
진단	1) 병력청취/신체진찰(DRE 포함) 2) 대장내시경 3) 대장 통과시간 측정 4) 풍선배출검사/항문직장내압검사 5) 배변조영술
치료	• 생활습관 개선: 고섬유질 식이, 운동, 원인 약물 중단 등 • 완하제: Lactulose, polyethylene glycol, senna, bisocodyl 등 • 골반저 기능장애: Biofeedback

오답 선지

• 대장내시경: 대장암이나 기타 대장 폐쇄가 의심될 경우 가장 우선적으로 시행해야 하나, 본 증례는 임상적으로 직장탈출증, 직장류가 강하게 의심되므로 이에 대한 진단적 검사를 우선적으로 시행하는 것이 바람직하다.

• 대장조영술: 종양, 협착 등 대장 내부의 구조적 이상을 확인하기 위해 사용할 수 있으나, 일반적으로 대장내시경에 비해 활용도가 떨어진다.

• 경항문 초음파: 항문 괄약근 이상 확인, 전립샘 질환 진단에 주로 활용되며, 여성의 경우 성 경험이 없을 때 질 초음파를 대체할 수 있다.

• 대장통과시간검사: 골반저 기능이상(pelvic floor dysfunction), 대장무력증(colonic inertia)을 감별하기 위해 활용한다.