임종평24-1 2교시, 79번 | 알렌의 서재

52번

[임종평24-1]

68세 남자가 2개월 전부터 변을 보기 힘들다며 병원에 왔다. 1개월 전부터 가끔 아랫배에 통증이 있었고, 최근 6개월간 체중이 4 kg 줄었다고 한다. 혈압 140/85 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.3 ℃이다. 복부는 전반적으로 팽창되고, 장음은 감소되어 있다. 가벼운 압통이 있으나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 대장내시경 사진이다. 진단은?

백혈구 8,300/mm³, 혈색소 10.5 g/dL, 혈소판 220,000/mm³

알부민 3.8 g/dL, C반응단백질 5 mg/L (참고치, ＜10)

암배아항원 8.4 ng/mL (참고치, ＜5)

정답률 98%

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CC	M/68, 변비(2m)
Hx
S/Sx	하복부통증(1m), 체중감소(-4kg/6m) V/S 140/85 70 20 37.3 복부팽만, 장음 감소, dT/rT(+/-)
Lab	Hb ↓, CEA↑
Img
Etc	Colonoscopy: Colorectal mass, bleeding

Imp: 대장암(colorectal cancer)

해설

고령, 변비, 체중감소, 대장내시경 소견을 종합할 때 대장암이 가장 의심된다.

• 68세 남자가 2개월 전 시작된 변비를 주호소로 내원했다.

• 하복부통증이 동반되며 유의미한 체중감소가 있었다. 고령의 환자에서 변비와 체중감소가 동반될 경우 반드시 하부위장관 종양에 대한 감별을 고려해야 한다.

• 이에 colonoscopy를 시행한 결과 대장 벽 쪽에서 lumen 쪽으로 튀어나와 있는 mass가 발견된다. 조직검사를 아직 진행하지 않았지만 대장암이 매우 강력히 의심된다.

•암배아항원(carcinoembryonic antigen, CEA)의 상승 또한 대장암의 가능성을 높인다. (단, CEA의 상승이 반드시 대장암을 의미하는 것은 아니다. CEA는 민감도가 낮은 검사로 대장암 진단 시 참고로 활용될 수는 있으나, CEA 수치를 가지고 대장암의 진단/배제할 수는 없다.)

Tip

대장암 정리
임상양상	• 변비, 혈변, 복부덩이, 체중감소 등
진단	• DRE(직장선반 촉진시 전이성 직장암) → 대장내시경 • 병기 설정: CT, MRI, PET, EUS 등
치료	• 대장 용종: EMR/ESD → submucosa 1/3 이상 침범시 수술 • Stage I(≤ 근육층): 수술 • Stage II~III(원격전이 없음) - 결장암: 수술 (+ adj. CTx) / 직장암: Neoadj. CCRT + 수술 • Stage IV(원격전이): 항암치료 - 간/폐 단일 병변시 수술적 절제 가능 - 장폐색시 stent 삽입, 고식적 수술

오답 선지

• 게실염(diverticulitis): 본 증례는 colonoscopy상 게실이 확인되지 않으며, 발열, leukocytosis나 CRP elevation 등 염증을 시사하는 소견도 없다.

• 크론병(Crohn's disease): Colonoscopy상 discontinuous longitudinal ulcer가 확인되며, 주로 변비보다는 설사 및 혈변 등의 증상이 나타나며, CRP elevation 등 염증 소견이 흔히 확인된다.

• 허혈성대장염(ischemic colitis): Colonoscopy상 diffuse wall erythema가 확인되며, 주로 복통을 동반한 혈변을 임상양상으로 갖는다.

• 궤양성잘록창자염(ulcerative colitis): Colorectal cancer의 위험인자 중 하나이나, rectum에서부터 continuous한 염증이 대장벽에 diffuse하게 확인되어야 한다.