66번
[MD24]
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48세 남자가 2주 전부터 배가 서서히 불러오고 소변량이 줄었다며 병원에 왔다. 2년 전부터 만성 B형간염으로 항바이러스제를 복용 중이다. 혈압 110/80 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.7°C이다. 배는 팽만하고 청진에서 장음은 감소되어 들리며 이동둔탁음이 있다. 배 전체에 가벼운 압통이 있으나 반동압통은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 항생제와 함께 추가할 치료는?
혈액: 혈색소 14.3 g/dL, 백혈구 13,670/mm3
혈소판 129,000/mm3
프로트롬빈시간 21.4초 (참고치, 12.7~15.4)
알부민 2.6 g/dL, 총빌리루빈 5.9 mg/dL
아스파트산아미노기전달효소 42 U/L
알라닌아미노기전달효소 19 U/L
크레아티닌 2.1 mg/dL
복수: 백혈구 1,650/mm3 (중성구 81%)
총단백질 1.3 g/dL, 알부민 0.6 g/dL
정답률 72%
누적 풀이 횟수 2,600+
평균 풀이 시간51초
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나의 풀이 시간0초
CC | M/48, 복부팽만/핍뇨(2w) |
Hx | CHB on antiviral(2y) |
S/Sx | V/S 110/70 90 20 36.7 Abdominal distension, decreased bowel sound, shifting dullness(+), dT/rT(+/-) |
Lab | WBC↑, PLT↓, PT↑, alb↓, T.bil↑, Cr↑ Ascites: WBC↑(neutrophil↑) |
Img | |
Etc |
Imp: 자발성 세균성 복막염(spontaneous bacterial peritonitis, SBP), 간신증후군(hepatorenal syndrome, HRS)
해설
B-viral LC의 합병증으로 SBP가 있으므로 항생제에 더불어 albumin을 투여한다.
• 48세 남자가 2주 전 시작된 복부팽만 및 핍뇨를 주호소로 내원했다.
• 복부팽만, 장음 감소, shifting dullness가 있으므로 복수가 의심된다. Chronic hepatitis B가 있으므로 간경변(liver cirrhosis, LC)이 발생해 복수가 발생했을 가능성이 높아 보인다.
• Lab상 thrombocytopenia, hypoalbuminemia, hyperbilirubinemia, PT prolongation 등 decompensated LC를 시사하는 소견이 확인된다. LC에 의한 복수로 인해 HRS가 발생해 핍뇨 및 신기능 저하가 발생한 것으로 보인다.
• 복수에 대한 분석을 위해 paracentesis를 시행, SAAG = 2.6 - 0.6 = 2.0 g/dL > 1.1 g/dL이며 ascitic protein < 2.5 g/dL이므로 복수는 LC에 의한 것일 가능성이 높다.
• 복부의 경미한 압통이 있으며 ascites PMN = 1,650 × 0.81 = 1337 > 250이므로 spontaneous bacterial peritonitis(SBP)로 진단할 수 있다.
• SBP의 치료는 3세대 cephalosporin 등의 항생제와 albumin의 병용투여다.
오답 선지
• 프로프라놀롤(propranolol): LC의 합병증인 문맥고혈압의 치료 및 이로 인한 정맥류 출혈의 예방 목적으로 투여할 수 있다.
• 퓨로세마이드(furosemide): LC로 인한 복수 조절에 spironolactone 및 loop diuretic이 사용될 수 있다. 본 증례는 복수 자체보다 SBP에 대한 치료가 우선되어야 하므로 항생제 및 albumin 투여가 필요하다.
• 어소데옥시콜산(ursodeoxycholic acid, UDCA): 간기능 및 biliary 이상에 사용할 수 있는 hepatotonic agent다.
• 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor, PPI): 소화성 궤양 및 이로 인한 위장관 출혈 등에 사용된다.
관련 이론
• 자발성 세균성 복막염
Reference
• Harrison 21e, p.2632