65번
[MD24]
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65세 여자가 1일 전부터 배가 불러서 병원에 왔다. 1개월 전부터 명치부위에서 덩이가 만져졌다고 한다. 갑자기 배가 심하게 아프고 난 후에 배가 불러졌다고 한다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 130회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.9°C이다. 결막은 창백하고 공막에 황달은 없다. 배는 팽만되어 있고 이동둔탁음이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?
혈색소 5.3 g/dl, 백혈구 10,200/mm3, 혈소판 150,000/mm3
프로트롬빈시간 14.5초 (참고치, 12.7~15.4)
알부민 3.5 g/dL, 총빌리루빈 0.4 mg/dL
아스파트산아미노기전달효소 37U/L
알라닌아미노기전달효소 15 U/L
혈액요소질소/크레아티닌 24.5/1.5 mg/dL
HBsAg (+), anti-HBs (-), anti-HCV (-)
알파태아단백질 290 ng/ml (참고치, <8.5)
정답률 60%
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CC | F/65, 복부팽만(1d) |
Hx | |
S/Sx | 복부덩이(1m, epigastric) → 복통 후 복부팽만 V/S 90/60 130 20 36.9, anemic conjunctiva, abdominal distension, shifting dullness |
Lab | Hb↓, BUN/Cr↑, HBsAg(+), AFP↑ |
Img | CT: Huge heterogeneous hepatic mass, with perihepatic fluid collection |
Etc |
Imp: 간세포암(hepatocellular carcinoma), 파열(ruptured)
해설
HCC rupture에 의한 hemoperitoneum 및 hypovolemic shock이 확인되므로 hepatic artery embolization을 시행한다.
• 65세 여자가 1일 전 시작된 복부팽만을 주호소로 내원했다.
• 1개월 전부터 복부덩이가 만져지다가 갑자기 심한 복통 및 복부팽만이 발생했으므로, 복부덩이와 관련된 합병증을 고려해야 한다.
• 현재 저혈압, 빈맥이 저명하며 결막이 창백하므로 hypovolemic shock이 의심되고, 복부팽만 및 shifting dullness가 있으므로 hemoperitoneum을 의심해야 한다.
• CT상 huge hepatic mass가 확인되는데, 주변으로 hypoattenuating fluid collection이 관찰된다. Dynamic CT의 여러 phase가 주어지지 않았으므로 정확하게 진단하기 어려우나, HBsAg(+) 및 AFP elevation으로 보아 B-viral HCC일 가능성이 높아 보인다. Hb이 5.3 g/dL로 매우 낮으므로 fluid collection은 hemoperitoneum일 것으로 보인다. HCC의 합병증 중 하나로 HCC rupture에 의한 hemoperitoneum이 있을 수 있다.
• 현재 hypovolemic shock이 있을 정도로 HCC rupture에 의한 active bleeding이 심하므로, hepatic artery embolization을 통해 지혈을 시도하며, 실패할 경우 응급수술을 고려해야 한다.
오답 선지
• 간이식: 본 증례가 HCC가 맞다면 size가 너무 크므로 Milan's criteria를 만족하지 않아 간이식의 적응증에 해당하지 않는다. 또한 active bleeding이 동반된 hypovolemic shock의 지혈 목적으로 응급 간이식을 시행하는 것은 현실적으로 매우 어렵다.
• 방사선치료: HCC에서 전이가 없을 때 고려할 수 있으나, HCC rupture에 의한 active bleeding에는 도움이 되지 않는다.
• 고주파열치료(radiofrequency ablation, RFA): HCC에 대한 치료로 RFA가 사용될 수 있으나, HCC rupture에 의한 active bleeding에는 도움이 되지 않는다.
• 피부경유에탄올주사: HCC에 대한 치료로 local ethanol ablation이 사용될 수 있으나, HCC rupture에 의한 active bleeding에는 도움이 되지 않는다.
관련 이론
• 간세포암
Reference
• Harrison 21e, pp.643-653