76번
[MD25]
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87세 남자가 1일 전부터 배가 불러오고 아프다며 병원에 왔다. 이전에도 비슷한 증상이 있었다가 저절로 좋아졌다고 한다. 혈압 140/90 mmHg, 맥박 65회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.8℃이다. 배는 팽만하고, 타진에서 배팽만공명음이 들린다. 배 전체에 압통은 있고 반동압통은 없다. 복부 X선사진과 구불결장내시경술 사진이다. 진단은?
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CC | M/87, 복부팽만/복통(1d) |
Hx | 과거에도 비슷한 증상 있었으나 저절로 호전됨 |
S/Sx | V/S 140/90 65 22 36.8, abdominal distension, hyperresonance, dT/rT(+/-) |
Lab | |
Img | AXR: Coffee-bean sign |
Etc | Sigmoidoscopy: Endoscopic eveidence of obstruction |
Imp: 구불창자꼬임(sigmoid volvulus)
해설
급성적인 복부팽만 및 복통을 호소하는 고령의 환자에서 AXR상 "coffee-bean sign"이 확인되므로 구불창자꼬임으로 진단한다.
• 87세 남자가 1일 전 시작된 복부팽만 및 복통을 주호소로 내원했다.
• P/E에서 타진 시 배팽만공명음이 들리는 것은 장내 가스 증가를 시사하며, 급성 복부팽만 및 복통과 함께 공명음이 관찰되는 것을 고려할 때 장폐색이 의심된다. 또한, 복부 전반에 걸친 압통은 장폐색으로 인해 장이 distension 되었을 가능성을 시사한다.
• 이어 촬영한 AXR상 "coffee-bean sign"이 명확히 관찰되는데, 이는 구불창자꼬임을 시사하는 소견이다. 추가적으로 sigmoidoscopy상 intestinal obstruction 소견 또한 관찰할 수 있다.
• 환자의 임상증상 및 Coffee-bean sign 등의 검사소견을 종합할 때 구불창자꼬임(sigmoid volvulus)으로 진단 가능하다.
오답 선지
• 장유착: 장유착 또한 기계적 장폐색을 유발하여 복부팽만 및 복통 등의 증상을 일으킬 수 있다. 하지만, 본 증례의 경우 복부 수술력, 기저 장질환 과거력 등이 주어지지 않았으며, AXR상 coffee-bean sign이 명확히 관찰되므로 구불창자꼬임에 의한 기계적 장폐색으로 진단하는 것이 적절하다.
• 장중첩증: 주로 소아에서 발병하는 질환이나 드물게 성인에게서도 발생할 수 있다. 복부CT, US상 target sign이 특징적이며, 성인의 경우 주로 소장에서 발생하므로 AXR상 small bowel obstrction시 나타나는 소견이 주로 관찰된다. 본 증례의 환자는 coffee-bean sign이 명확하므로 구불창자꼬임에 더 부합하다.
• 대장거짓폐쇄: 대장거짓폐색는 장내 병변이 없는 장폐색 증상이 나타나는 경우 의심할 수 있다. 현재 환자는 AXR 및 sigmoidoscopy상 구불창자의 꼬임 및 폐쇄가 관찰되므로 구불창자꼬임으로 진단하는 것이 적절하다.
• 항문근실조증: 항문괄약근과 골반저근육 사이 coordination이 제대로 이루어지지 않는 골반저기능장애 질환 중 하나로, 일반적으로 만성적인 경과를 가진다. 환자의 임상증상 및 검사소견을 종합할 때 구불창자꼬임으로 진단하는 것이 적절하다.
관련 이론
• 급성 장폐색
Reference
• Harrison 21e, pp.2508-2512