2023 | 고득점 대비 핵심 문항

11번

[MD23]

47세 여자가 3시간 전부터 배가 아파서 응급실에 왔다. 대장내시경 검사를 받기 위해서 어젯밤 장정결제를 복용하였다고 한다. 혈압 130/90 mmHg, 맥박 95회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.3℃이다. 배는 전반적으로 부르고 압통이 약하게 있으나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 X선사진, 복부 컴퓨터단층촬영 사진, 직장구불결장 내시경술 사진이다. 진단은?

혈색소 12.7 g/dL, 백혈구 10,400/mm³, 혈소판 257,000/mm³

C반응단백질 9.7 mg/L (참고치, <10)

암배아항원 6.1 ng/mL (참고치, <5)

CA 19-9 21.3 U/mL (참고치, <37)

정답률 84%

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CC	F/47, 복통(3h)
Hx	1일 전: Bowel prep 약제 복용
S/Sx	V/S 130/90 95 20 36.3, 복부팽만, dT/rT(+/-)
Lab	CEA↑
Img	AXR: Massive colonic dilatation CT: Colon dilatation with feces
Etc	Rectosigmoidoscopy: Colon mass

Imp: 구불결장암(sigmoid colon cancer)

해설

내시경과 CT상 colon mass가 관찰되며, CEA가 높으므로 구불결장암이 가장 의심된다.

• 47세 여자가 3시간 전 시작된 복통을 주호소로 내원했다.

• 복부팽만과 약간의 압통이 있으므로 AXR을 촬영했는데, colon의 매우 큰 dilatation이 관찰된다.

• 전일 대장내시경을 준비하기 위한 장정결제를 복용했다. 장정결제는 말 그대로 장을 비우기 위해 설사를 유도한다. 이 때 colon dilatation은 distal한 부분에 장이 막혀 제대로 변이 내려가지 못하기 때문에 발생한 것으로 보인다.

• CT상 AXR에서 관찰된 것처럼 대장이 매우 넓어져 있으며, 그 안에 대변으로 추정되는 물체가 꽉 들어차있는 것을 볼 수 있다. 폐색의 원인을 확인하기 위해 rectosigmoidoscopy를 시행했는데, 대장 lumen을 막고 있는 protruding mass가 확인된다. 이 mass에 의해 obstruction이 발생한 것으로 보인다.

• CEA도 약간 상승해 있으므로 이 mass는 구불결장암일 가능성이 높다.

Tip

대장암 정리
임상양상	• 변비, 혈변, 복부덩이, 체중감소 등
진단	• DRE(직장선반 촉진시 전이성 직장암) → 대장내시경 • 병기 설정: CT, MRI, PET, EUS 등
치료	• 대장 용종: EMR/ESD → submucosa 1/3 이상 침범시 수술 • Stage I(≤ 근육층): 수술 • Stage II~III(원격전이 없음) - 결장암: 수술 (+ adj. CTx) / 직장암: Neoadj. CCRT + 수술 • Stage IV(원격전이): 항암치료 - 간/폐 단일 병변시 수술적 절제 가능 - 장폐색시 stent 삽입, 고식적 수술

오답 선지

• 결장중첩증(colonic intussusception): Colon의 일부분이 더 proximal하거나 distal한 부분으로 말려들어가는 질환이다.

• 허혈결장염(ischemic colitis): 혈변이 주로 나타나며, 내시경상 erythematous한 mucosa가 확인된다.

• 구불결장꼬임(sigmoid volvulus): AXR상 coffee-bean sign이 나타나며, 내시경상 mass는 확인되지 않는다.

• 결장거짓폐쇄(colonic pseudoobstruction): 대장의 일부 부분의 motility 이상으로 인해 발생하며, 내시경상 mass는 확인되지 않는다.