2023 | 고득점 대비 핵심 문항

12번

[MD23]

25세 산과력 0-0-2-0인 여자가 아랫배가 아파서 병원에 왔다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 95회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.5^oC이다. 진찰 동영상이다. 먼저 시행할 검사는?

의사: 어디가 불편해서 오셨어요?

환자: 갑자기 아랫배가 아프고 생리가 안 끝나서요.

의사: 마지막 월경 시작일은 언젠가요?

환자: 10일쯤 전이었는데, 끝나는 듯하더니 안 끝나요.

-신체검진-

(아랫배의 왼쪽과 가운데 부분을 누를 때 아파한다.)

(아랫배의 왼쪽 부분을 꾹 눌렀다가 갑자기 손을 떼면 아파한다.)

정답률 77%

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평균 풀이 시간32초

나의 풀이 시간0초

CC	F/25, 0-0-2-0, 하복부통증
Hx	월경력: LNMP 10일 전
S/Sx	질출혈 V/S 100/60 95 16 36.5, LLQ dT/rT(+/+)
Lab
Img
Etc

Imp: R/O 자궁외 임신(ectopic pregnancy)

해설

가임기 여성에게서 하복부통증과 질출혈이 있으므로 반드시 소변 임신반응검사를 통해 임신 관련 질환의 가능성을 배제해야 한다.

• 25세 여자(0-0-2-0)가 급성 하복부 통증을 주호소로 내원했다.

• 하복부 통증은 LLQ 압통과 반동압통이 있으므로 peritoneum을 자극할 정도의 염증이나 mass lesion이 있는 것으로 추정된다.

• 월경이 10일 째 끝나지 않는다고 호소하고 있다. 평소 월경주기나 월경기간이 주어지지 않았으나 이를 비정상적으로 길다고 가정하면, 1) 월경인데 오래 하고 있거나, 2) 월경이 아닌 질출혈일 가능성을 고려해야 한다.

• 복통과 신체진찰 소견을 고려할 때, 1)이라면 endometrioma에 합병된 ovarian torsion 등을 의심할 수 있으며, 2)라면 ectopic pregnancy의 파열 등을 의심할 수 있다.

• 가임기 여성에게 복통과 비정상 질출혈이 있을 경우 반드시 후자와 같은 임신 관련 질환을 배제하고 work-up을 진행해야 한다. 본 환자는 산과력을 보아도 자궁외 임신의 가능성이 다소 높다고 볼 수 있으므로, 반드시 소변 임신반응검사를 가장 우선적으로 시행해야 한다.

오답 선지

• 질분비물 젖은펴바른표본검사: 질출혈이 CIN이나 자궁경부암에 의한 것이 의심될 경우 Pap smear를 시행하는 것이 타당하나, 본 증례는 명백한 복통이 있으므로 자궁경부 관련 질환일 가능성이 낮다.

• 복부 X선: 본 증례의 LLQ 반동압통이 pneumoperitoneum에 의한 것일 가능성이 없는 것은 아니다. 하지만 자궁외 임신으로 인한 난관파열 등은 AXR에서 보일 정도의 pneumoperitoneum을 만들기 어려우며, 만약 위장관 천공에 의한 pneumoperitoneum이라면 질출혈을 설명하기 어렵다.

• 복부골반 컴퓨터단층촬영: 자궁외 임신 등 부인과적 질환에 대한 1차 영상학적 진단기법은 보통 초음파이며, CT는 radiation 때문에 일반적으로 임신 가능성이 배제된 다음에 시행해야 한다.

• 직장자궁오목천자(culdocentesis): Cul-de-sac의 fluid를 분석할 수도 있겠으나, 대부분의 질환에서 1차 진단평가로 시행되지는 않는다.