187번
[임종평22-1]
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45세 여자가 2년 전부터 간헐적으로 배가 아프다며 병원에 왔다. 가끔씩 식사 후 배가 불러오고 묽은 변을 본다고 한다. 3개월 전 식도위내시경 검사, 무작위 조직검사를 포함한 대장내시경 검사, 복부 컴퓨터단층촬영을 했으며 이상은 없었다고 한다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 68회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.8℃이다. 복부진찰에서 압통과 반동압통은 없다. 포도당 75 g을 경구 투여한 뒤 시행한 날숨 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
0분: 수소 24 ppm, 메테인 13 ppm
20분: 수소 114 ppm, 메테인 24 ppm
60분: 수소 36 ppm, 메테인 19 ppm
정답률 75%
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CC | F/45, 복통(2y, 간헐적) |
Hx | 3개월 전: EGD, colonoscopy, 복부 CT → 이상 없음 |
S/Sx | 식후 복부팽만, 묽은 변 V/S 120/70 68 18 36.8 |
Lab | |
Img | |
Etc | Glucose breath test: Positive |
Imp: 소장세균 과증식(small intestinal bacterial overgrowth, SIBO)
해설
임상양상과 hydrogen breath test상 양성 반응을 보이므로 SIBO 진단 하, non-absorbable antibiotic인 rifaximin을 투여한다.
• 45세 여자가 2년 전 시작된 간헐적 복통을 주호소로 내원했다.
• 식후 복부팽만과 묽은 변이 동반되는데, 소화기 질환이 있음을 짐작할 수 있으나 특정하기는 어렵다.
• EGD, colonoscopy, 복부 CT상 이상이 없었으므로 소화성 궤양, 간염, 담석증, 게실 질환 등 위 임상양상들을 흔히 일으킬 수 있는 소화기 구조적 질환은 배제할 수 있다.
• 따라서 IBS, 기능성 복통, 기능성 소화불량, 기타 흡수장애 등 기능성 질환들을 의심해야 한다. 다양한 감별진단 중 흡수장애에 속하는 SIBO를 염두에 두고 hydrogen breath test를 진행했다.
• 검사상 baseline H2에서 90분 이내에 20 ppm 이상 증가했는데, 이는 breath test 양성을 의미한다. 따라서 SIBO로 진단할 수 있다. .
• SIBO는 소장 내 세균의 과다증식에 의한 흡수장애이며, 구조적 기능 이상이 원인일 경우 수술적 교정을 시도하거나, 염증성 장질환 등 기저질환이 있을 경우 이를 치료해야 한다. 하지만 본 증례는 이미 해당 질환들이 EGD, colonoscopy, CT를 통해 배제되었으므로 항생제 투여를 통한 제균치료가 필요하다.
• Metronidazole, doxycycline, amoxicillin-clavulanate 등 다양한 항생제가 사용될 수 있는데, 그 중 대표적으로는 장에서 흡수되지 않는 경구 항생제인 rifaximin을 주로 사용한다. 따라서 본 환자에도 rifaximin을 투여한다.
오답 선지
• 이부프로펜: NSAID인 ibuprofen은 복통에 대한 일시적 진통 효과가 있을지 모르나, 소화성 궤양을 유발할 수 있기 때문에 장기적으로는 본 증례의 증상을 악화시킬 가능성이 있다.
• 판토프라졸: Proton pump inhibitor인 pantoprazole은 GERD, 소화성 궤양 등의 치료에 이용되는데, 본 증례는 EGD상 위 질환들이 배제되었으므로 큰 도움이 되지 못한다.
• 콜레스티라민: Cholestyramine은 postcholecystectomy diarrhea 등 bile acid와 연관된 소화불량/설사/복통에 이용되는데, 본 증례는 이와 관련이 없다.
• 프로바이오틱스: 본 증례는 세균의 소장 내 과다증식에 의해 발생한 질환이며, probiotics는 치료에 사용되지 않는다.
관련 이론
• 흡수장애
Reference
• Harrison 21e, pp.2458-2469