임종평22-1 3교시, 78번 | 알렌의 서재

188번

[임종평22-1]

68세 남자가 1일 전부터 계속 배가 아프다고 응급실에 왔다. 관상동맥질환으로 3년 전부터 매일 아스피린을 복용하고 있다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 22회/분, 체온 38.5℃이다. 의식은 명료하다. 배에 과다굳음이 있고 복부 전체에 심한 압통과 반동압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 올바른 수술 결정은?

백혈구 20,300/mm³ (중성구 85%)

혈색소 12 g/dL, 혈소판 280,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 30.6/0.9 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 21 U/L

알라닌아미노기전달효소 19 U/L

C-반응단백질 12.0 mg/L (참고치, ＜10)

정답률 81%

누적 풀이 횟수 1,100+

평균 풀이 시간39초

나의 풀이 시간0초

CC	M/68, 복통(1d)
Hx	CAOD on aspirin (3y)
S/Sx	V/S 90/60 120 22 38.5, 복부 강직, 복부 dT/rT(+/+)
Lab	WBC↑, CRP↑
Img	CT: Diffuse bowel inflammation, appendiceal wall thickening, appendicolith
Etc

Imp: 급성 복증(acute abdomen), 범발성 복막염(panperitonitis)

해설

Aspirin을 복용 중이지만 응급 수술을 시작해야 하므로 특별한 전처치 과정 없이 출혈의 가능성 warning 후 수술을 진행해야 한다.

• 68세 남자가 1일 전 시작된 복통을 주호소로 내원했다.

• 복부강직과 함께 복부 전반의 반발압통이 있으므로 panperitonitis를 의심할 수 있다.

• Aspirin을 복용 중이므로 소화성 궤양 천공을 원인으로 의심할 수 있지만, CT상 pneumoperitoneum이 확인되지는 않는다. Diffuse bowel inflammation이 있으며 appendiceal wall thickening, appendicolith가 있으므로 acute appendicitis의 합병증으로 panperitonitis가 진행되었음을 추측할 수 있다.

• 따라서 응급 개복술을 시행해야 하는데, 현재 aspirin을 복용 중이므로 출혈의 가능성이 큰 상태이다.

• Aspirin에 의한 출혈의 위험을 감소시키려면 약 5~7일 간 약물 중단이 필요하다. 하지만 응급 상황이므로 수술을 그만큼 지연시킬 수도 없고, 관상동맥질환이 악화될 위험성도 있다. 따라서 출혈 가능성에 대해 환자에게 설명한 후 응급수술을 진행하는 것이 가장 적절하다.

Tip

• 수술 전 약물 관리

오답 선지

• 프로타민 투여 후 정규수술: Protamine은 heparin에 대한 antidote인데, 본 증례는 aspirin을 투여 중이므로 지혈 효과가 없을 것이다.

• 헤파린으로 대체하여 정규 수술: Heparin은 anticoagulant이고 aspirin은 antiplatelet이며 서로가 서로를 온전히 대체할 수 없으며, heparin도 출혈 위험성을 안고 있는 약물이다.

• Vit. K와 신선동결혈장 투여 후 정규수술: Vit. K는 warfarin에 대한 antidote이며, FFP는 여러 응고인자들을 보충하는 혈액제제이다. Aspirin은 응고인자와 관련 없는 antiplatelet이기 때문에 불필요하다.

• 아스피린 중단 및 항생제 투여 후 7일 뒤 지연수술: 본 증례는 현재 panperitonitis로 인해 septic shock까지 온 상황이므로 7일이나 수술을 지연시키는 것은 환자에게 매우 위험할 수 있다.