2022 | 고득점 대비 핵심 문항

26번

[MD22]

15세 여아가 복통과 구토로 병원에 왔다. 2일 전 자전거를 타다가 넘어지고 나서 복통이 생겼고 식사 후 복통과 구토가 심하여 잘 먹지 못했다. 배가 아파서 허리를 펴거나 걷지 못하였다. 혈압 125/65 mmHg, 맥박 86회/분, 호흡 26회/분, 체온 36.5℃ 이다. 키 169 cm (85백분위수), 체중 76 kg (99백분위수 이상) 이다. 복부 청진에서 장음은 감소되어 있다. 복부 전체에 압통과 반동압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 배 X선사진과 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 통증 치료는?

혈색소 11.5 g/dL, 백혈구 16,400/mm³ (중성구 75%), 혈소판 173,000/mm³, C-반응단백질 34 mg/L (참고치, <10), 혈액요소질소/크레아티닌 28/0.8 mg/dL, 아밀라아제 1,280 U/L (참고치, 20～96), 리파제 1,320 U/L (참고치, 3～43)

정답률 55%

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CC	F/15, 복통/구토
Hx	자전거 타는 중 외상(2d) → 복통
S/Sx	식후 복통/구토 → 식사량 감소 복통: 허리를 펴거나 걷지 못할 정도 V/S 125/65 86 26 36.5, 169cm/76kg, 복부 dT/rT(+/+)
Lab	WBC↑, CRP↑, BUN↑, amylase/lipase↑
Img	AXR: 특이사항 없음 CT: Pancreatic laceration, peripancreatic inflammation
Etc

Imp: 외상성 이자 손상(traumatic pancreatic injury), 급성 췌장염(acute pancreatitis)

해설

급성 췌장염에 대한 통증 치료는 합성 opioid 계열인 meperidine을 사용한다.

• 15세 여아가 복통과 구토를 주호소로 내원했다.

• 2일 전 자전거 타던 중 외상을 입고 복통을 호소하고 있다. 식후 악화되는 양상으로 보아 복부 둔상으로 인한 소화기 장기의 외상성 손상이 의심된다.

• 매우 극심한 복통과 함께 복부 반발압통이 있는 것으로 보아 영상검사를 통해 급성 췌장염, 심한 혈복강, 위장관 천공에 의한 복막염 등을 감별해야 한다.

• CT상 화살표 부위에 pancreatic laceration이 보이며, 주위에 염증이 가득한 것으로 보아 외상에 의한 급성 췌장염이 강하게 의심된다. 혈액검사상 amylase/lipase 증가도 있으므로 급성 췌장염으로 진단할 수 있다.

• 급성 췌장염의 치료는 수액, 통증에 대한 대증치료로 이루어진다. 이중 진통제는 합성 opioid인 meperidine을 사용한다.

Tip

• 본 환아는 169cm/76kg로 비만으로 hyperTG가 있을 가능성이 높은데, 이러한 경우 외상과 관계없이 급성 췌장염의 위험이 높아진다.

급성 췌장염 정리
원인	• 담석(m/c), 알코올, 고중성지질혈증, 외상, ERCP등
임상양상	• 복통: 상복부, 등으로 방사통, 누우면 심해짐 • 오심/구토, 미열, 빈맥/저혈압 등
검사소견	• Amylase/lipase↑(정상상한치 3배 이상), WBC↑
진단	• US: 담석, 담관확장 확인 • CT: 췌장 실질의 edema, 췌장 근처 조직의 inflammation
치료	• 수액 공급, 진통제(아편계), 금식 후 빠른 식이 재개 • 원인 치료: 담석에 황달 동반시 ERCP + EST + stone removal

오답 선지

• 모르핀: Opioid 약물이지만, meperidine과 달리 ampulla of Vater의 과수축을 유발해 췌장염의 경과에 좋지 않을 수 있다. 이론상으로는 그러하나, 실제로도 그러한지에 대해서는 명확히 밝혀진 바가 없다.

• 디아제팜: 진정 작용으로 인해 진통 효과가 있을 수 있으나, 진통 목적으로만 투여하지는 않는다.

• 이부프로펜, 아세트아미노펜: Non-opioid 진통제로, 본 증례의 경우 허리를 펴지도 못할 정도의 중증 통증이 있으므로 바로 opioid 진통제를 사용하는 것이 적절하다.