임종평20-1 1교시, 42번 | 알렌의 서재

263번

[임종평20-1]

75세 여자가 최근 들어 오른쪽 윗배가 더 아프다고 병원에 왔다. 10여년 전부터 오른쪽 윗배가 아프면서 열이 반복적으로 났고 5년 전에 담도내시경으로 담도결석을 제거하였다고 한다. 3개월 전에 심근경색으로 관상동맥확장술을 받았다. 혈압 130/70 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.8°C이다. 오른쪽 윗배에 약한 압통은 있지만 반동압통은 없다. 배에 만져지는 덩이도 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

백혈구 13,000/mm³, 혈색소 12.4 g/dL, 혈소판 132,000/mm³, 총 빌리루빈 1.1 mg/dL, 알칼리인산분해효소 278 U/L, 아스파르테이트아미노전달효소 48 U/L, 알라닌아미노전달효소 65 U/L, 아밀라아제 52 U/L, 리파제 83 U/L

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CC	F/75, 우상복부 통증
Hx	10년 전부터 반복적 우상복부 통증, 발열, 5년 전 담도내시경으로 담도결석 제거, 3개월 전 심근경색으로 관상동맥확장술
S/Sx	RUQ DT/RT (+/-), 덩이 (-), V/S 130/70mmHg-102회/분-18회/분-37.8°C
Lab	WBC↑, Plt↓, ALP↑, ALT↑, lipase↑
Img	CT: intrahepatic bile stone
Etc

Imp: 급성 담관염, 간내담석, R/O 재발성 화농성 담관염(recurrent pyogenic cholangitis, RPC)

해설

• 우상복부 통증과 발열이 있는 환자로, 10년 전부터 반복적으로 같은 증상이 있었다. 5년 전에도 담도결석을 제거한 과거력이 있고, CT 상에서 간내담관에 하얗게 담석이 확인되고 있으므로 재발성 화농성 담관염을 의심할 수 있다.

• 간내담석과 재발성 화농성 담관염은 대개 결국 수술적 절제를 시행하나, 환자는 3개월 전 심근경색으로 관상동맥확장술을 시행받은 과거력이 있기 때문에 비수술적 치료가 우선 이루어져야 한다.

• 간 내의 담석을 제거하기 위해 경피경간담도경하담석제거술을 시행하여야 하겠다.

이의 제기

• 문의: 10여년 전부터 우상복부 통증과 발열이 지속적으로 있었고, 이전에도 담도내시경을 통해 담도 결석을 제거한 병력이 있는 점, 현재 촬영한 복부CT에서 간 내 담관에 담석이 보이는 점으로 미루어 볼 때, Recurrent pyogenic cholangitis가 있음을 알 수 있습니다. Sabiston 20판에서는 Recurrent pyogenic cholangitis의 치료에 있어서 수술적 치료가 거의 대부분 필요하다 (Definitive operative treatment is almost always required)라고 언급하고 있고, Cholangiocarcinoma의 risk factor인 hepatolithiasis가 있는 경우 간 절제를 적극적으로 고려함을 생각해봤을 때 간 절제술이 가장 적절한 답변이라고 생각합니다.

• 답변: 원본문항해설) 간내 결석으로 인한 재발성 화농성 담도염을 앓고 있는 환자이다. CT를 볼 때, 간좌엽은 위축에 빠져있으며, 간우후엽과 우전엽 말초 부위에 간내 담석을 동반하고 있다. 간 내결석이 말초에 위치하고 있어, 담관 절개 담도-공장 문합술, 내시경역행성담췌관 조영술은 어렵다. 우간절제술이 효과적으로 치료법이기는 하나 간좌엽에 이미 위축을 동반하고 있어 적절하지 않다. 또한 심근경색의 과거력을 고려할 때, 비수술적 치료이면서 말초의 간내결석을 제거할 수 있는 경피경간 담도경하 담석제거술을 우선적으로 고려할 수 있다.

문항해설과 같이 3개월 전 심근 경색으로 인한 관상 동맥 확장술을 시행받은 환자에서는 수술적 치료보다는 비수술적 치료를 우선하는 것이 원칙입니다. 또한 간좌엽의 위축이 있어 간우엽절제술을 시행할 경우 잔존간이 부피가 적어 간절제술후 간부전에 빠질 가능성이 높아 수술적 치료는 제한됩니다. 상기 원본문항해설에 잘 설명된듯 합니다.