2024 | 고득점 대비 핵심 문항

342번

[MD24]

72세 남자가 갑자기 배가 아프다고 응급실에 왔다. 3～4개월 전부터 식후 15～30분에 복통이 생겼다가 호전되길 반복했다고 한다. 지금은 아파서 가만히 누워있지 못하고 식은땀을 흘리고 있다. 3년 전부터 혈압강하제를 복용 중이다. 혈압 160/90 mmHg, 맥박 95회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.6℃이다. 배 청진에서 장음이 약간 증가해서 들린다. 배에 압통이나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 심전도이다. 검사는?

혈색소 13.0 g/dL, 백혈구 9,500/mm³ , 혈소판 150,000/mm³

총단백질 6.0 g/dL, 알부민 3.2 g/dL

아스파트산아미노기전달효소 31 U/L

알라닌아미노기전달효소 27 U/L

정답률 81%

누적 풀이 횟수 2,200+

평균 풀이 시간49초

나의 풀이 시간0초

CC	M/72, 복통
Hx	HTN on med(3y)
S/Sx	복통(3~4m, 식후 15~30min, intermittent), 발한 V/S 160/90 95 20 36.6, dT/rT(-/-)
Lab
Img
Etc	ECG: Irregularly irregular RR interval

Imp: 장간막동맥 폐색(mesenteric artery occlusion), 심방세동(atrial fibrillation, AF)

해설

식후 발생하는 복통 및 AF 병력을 고려할 때 cardioembolism에 의한 mesenteric artery occlusion이 의심되므로, mesenteric artery를 조영할 수 있는 CT를 시행한다.

• 72세 남자가 복통을 주호소로 내원했다.

• 그동안 간헐적으로 식후 복통이 있었으며, 현재는 매우 심한 통증을 호소하고 있다.

• Lab상 특이사항은 확인되지 않으나, ECG상 P wave가 보이지 않고 irregularly irregular RR interval이 있으므로 AF으로 진단할 수 있다. AF가 있을 경우 LA thrombus가 잘 발생하며, 이에 의한 cardioembolism으로 인해 distal artery obstruction을 일으킬 수 있다. 본 환자는 복통을 호소하고 있으므로 소장/대장의 혈류를 공급하는 mesenteric artery에 embolism이 발생했음을 의심할 수 있다.

• Intestinal blood volume demand가 증가하는 식후에 평소 통증이 악화되었음을 고려하면 이전에도 mesenteric artery atherosclerosis 등에 의해 해당 혈관에 stenosis가 있었다고 추정할 수 있다. 이러할 경우 작은 크기의 embolism에도 쉽게 동맥 폐색이 일어날 수 있다.

• 아직 dT/rT가 확인되지 않으므로 bowel necrosis까지는 진행되지 않았다고 볼 수 있으나, 적극적 치료 없이 진행될 경우 panperitonitis 및 septic shock으로까지 이어질 수 있으므로 정확한 평가가 반드시 필요하다.

• 따라서 mesenteric artery를 조영할 수 있는 검사가 필요하며, 보기 중에서는 복부 CT가 이에 해당한다.

Tip

분류	장간막동맥 폐색
위험요인	• Atherosclerosis 병력 • 심방세동, 판막질환 등
임상양상	• 급성 복통 (배꼽 주위) • 복부 강직, 반발압통 가능 • 혈변, 설사, 구토
진단	• 복부 CT(+혈관조영술) • 심장질환 조사: ECG, 심초음파
치료	• 수술: 혈전색전제거술 + 괴사한 장 절제 • 항응고제, 광범위 항생제 등

오답 선지

• 소장조영술(enterography): 경구 Barium 조영제 등을 이용해 small bowel tumor 등을 확인하기 위한 검사로, 혈관을 평가할 수는 없다.

• 캡슐내시경술(capsule endoscopy): EGD/colonoscopy에서도 확인되지 않는 occult GI bleeding에 대한 검사다.

• 복부 초음파검사: 소장/대장은 공기로 차 있기 때문에 US로 관찰하기 부적당한 장기다. Chronic mesenteric ischemia의 경우 SMA 등을 관찰하기 위해 duplex US가 사용될 수는 있으나, 본 증례는 acute mesenteric ischemia이므로 부적당하다.

• 구불결장내시경술(sigmoidoscopy): Bowel ischemia가 있다는 것 정도는 sigmoidoscopy로 관찰할 수 있겠으나, 혈관의 폐색과 관련된 평가는 할 수 없다.