2025 | 고득점 대비 핵심 문항

363번

[MD25]

임신 33주인 36세 다분만부가 아랫배 불편감으로 병원에 왔다. 이전에 제왕절개로 분만하였다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.7℃이다. 골반검사에서 자궁경부를 통해 나오는 출혈은 보이지 않는다. 초음파검사 사진과 전자태아심박동-자궁수축감시검사 결과이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 처치는?

혈색소 10.5 g/dL, 백혈구 12,000/mm³, 혈소판 325,000/mm³

정답률 57%

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CC	33주 미분만부, 하복부 불편감
Hx	산과력: s/p C-sec
S/Sx	골반검사: 자궁경부를 통한 출혈 소견(-) V/S 110/70 90 18 36.7
Lab
Img	US: Placenta previa
Etc	Fetal CTG: FHR nl, uterine contraction, q2-3m

Imp: 조기 진통(preterm labor)

해설

34주 미만의 산모에게서 양막파수가 없는 분만 진통이 확인되었으므로 자궁수축억제제인 리토드린을 투여한다.

• 33주 미분만부가 하복부 불편감을 주호소로 내원했다.

• 산모가 하복부 불편감을 호소할 경우 분만 진통을 의심해야 한다. 자궁경부 개대에 대한 소견은 주어지지 않았지만 fetal CTG상 자궁수축이 규칙적으로 확인되므로 조기 진통이 의심된다.

• 현재 nitrazine test 결과 또한 주어지지 않아 양막파수 여부를 확언할 수는 없다. 하지만, 환자가 질 분비물 등을 호소하지 않았으며, 골반 검사에서도 질 분비물 소견이 확인되지 않았으므로 양막파수의 가능성은 낮다고 생각된다.

• 조기 진통 산모에게서 만일 양막파수가 동반되었다면 분만을 그대로 지속해야 하나, 양막파수가 발생하지 않았다면 산모/태아에게 특별한 이상이 없는 한 조속히 분만을 이행해야 할 이유가 없다.

• 현재 산모와 태아는 초음파상 placenta previa외에 특이사항이 확인되지 않으므로 조속한 분만이 필요하지 않다고 판단된다. 따라서 태아 폐성숙을 촉진하기 위한 corticosteroid 투여 시간을 확보하기 위해 자궁수축억제제(tocolytic)를 사용할 수 있다.

• 보기 중 사용 가능한 자궁수축억제제는 리토드린이며, 현재 환자는 리토드린 금기증이 없으므로 사용하는데 무리가 없다고 판단된다.

Tip

• 조기진통은 임신 37주 이전 자궁경부 변화를 포함한 규칙적인 자궁 수축이 있을 경우 진단할 수 있다. 연구결과 마다 차이는 있지만 일반적으로 규칙적인 자궁수축과 함께 1) cervical dilatation ≥ 3cm, 2) cervical length ≤ 2cm(TVUSG), 3) cervical length 2~3cm + fetal fibronectin(+) 중 한 가지 이상을 만족할 경우 조기 진통이 있다고 판단한다.

• 앞서 언급했듯 다양한 연구들에서 조기진통 시 자궁경부 변화에 대한 조건을 제시했지만, 조산의 가능성을 확실히 배제할 수 있는 자궁경부의 역치값이 존재하는 것은 아니다. 즉, 조기진통이 강하게 의심되는 산모에게 있어 자궁경부 기준을 만족하지 못했다고 하더라고 조산의 가능성을 완전히 배제할 수는 없다고 생각된다.

• 현재 산모는 fetal CTG에서 MVU>200 이상의 충분한 규칙적 자궁수축이 확인되는데, 본 증례와 같이 조기진통이 강하게 의심되는 상황에서는 임상의사의 적절한 판단 하에 corticosteroid 투여 시간 확보를 위해 자궁수축억제제(tocolytic) 투여가 가능하다고 판단된다.

오답 선지

• 아스피린 경구투여: 전자간증의 발생 위험이 중등도~고위험인 산모에게 예방목적으로 사용할 수 있으나, 본 증례의 산모는 전자간증의 risk factor가 확인되지 않으므로 필요하지 않다.

• 프로제스토젠질정: 조산의 과거력이 있거나 자궁경부 길이가 2.5cm 이하일 때 조산을 예방하기 위해 투여할 수 있다. 하지만 본 증례의 산모는 이미 진통이 시작되었으므로 예방적 처치인 프로게스테론은 적절하지 않다.

• 황산마그네슘 정맥주사: 전자간증의 경련 예방 및 자간증 치료로 활용되는 약물이다. 본 증례의 환자는 전자간증/자간증이 의심되지 않으므로 부적절하다.

• 제왕절개: 본 증례의 산모의 경우 제왕절개술 과거력과 placenta previa가 확인되므로 추후 분만 시 제왕절개술을 고려해야 함은 맞다. 하지만, 현재 태아와 산모의 상태에 특별한 이상이 확인되지 않으므로 조속한 분만을 고려할 필요는 없다. 현재 34주 미만의 조기진통이므로 폐성숙 촉진을 위한 스테로이드 투여 및 이를 위한 자궁수축억제제 사용이 고려되어야 한다.