임종평23-1 3교시, 44번 | 알렌의 서재

380번

[임종평23-1]

45세 산과력 2-0-0-2인 여자가 3일 전부터 아랫배가 아파서 병원에 왔다. 열감이 있고 질에서 피 섞인 진노란 색의 냄새나는 분비물이 나온다고 한다. 자궁샘근육증으로 2주 전 복강경 자궁전절제술을 시행하였다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 98회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.8℃이다. 골반검사에서 질원개가 벌어져 있지는 않다. 신체검사에서 갈비척추각압통은 없으나 아랫배에 전반적으로 압통 및 반동압통이 있다. 복부골반 컴퓨터단층촬영 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?

혈액: 백혈구 18,000/mm³, 혈색소 11.2 g/dL, 혈소판 240,000/mm³

C반응단백질 57 mg/L (참고치, <10)

소변: 잠혈 (-), 단백질 (-)

백혈구 0~1/고배율시야, 적혈구 0~1/고배율시야

정답률 92%

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CC	F/45, 2-0-0-2, 하복부통증(3d)
Hx	2주 전: Uterine adenomyosis s/p TLH
S/Sx	발열, 질분비물(진노란색, blood-tinged, 악취성) V/S 120/70 98 20 38.8, 하복부 dT/rT(+/+)
Lab	WBC↑, CRP↑
Img	CT: Pelvic abscess with gangrenous changes
Etc

Imp: 골반 내 농양(intrapelvic abscess)

해설

TLH 이후 발열, 하복부통증, 악취성 질분비물이 있으며 CT상 abscess가 확인되므로 광범위 항생제를 사용하며 interventional/surgical abscess drainage를 고려한다.

• 45세 여자(2-0-0-2)가 3일 전 시작된 하복부 통증을 주호소로 내원했다.

• 발열, 악취성 화농성 질분비물, leukocytosis와 CRP elevation이 확인되므로 부인과적 감염을 의심할 수 있으며, 하복부 rT까지 있으므로 염증이 peritoneum을 자극할 정도라고 볼 수 있다.

• 2주 전 total laparoscopic hysterectomy(TLH)를 시행받았으므로 이에 대한 postoperative infection을 고려해야 한다. 현재 질원개가 벌어져 있지는 않으므로 wound dehiscence는 배제할 수 있다.

• CT상 pelvic cavity 내 uterus가 있었을 자리에 두꺼운 abscess pocket이 확인되며, 내부에 abscess로 추정되는 fluid와 gas bubble이 확인되므로 gangrenous change가 동반된 pelvic abscess로 진단한다. Organ/space surgical site infection(SSI)로 인해 농양이 생성되었음을 추정할 수 있다.

• SSI로 인해 발생한 농양의 치료는 광범위 항생제 및 농양의 배액이다. 인터벤션 시술로 drainage catheter를 삽입하기 어려울 경우 reoperation을 통해 surgical drainage를 고려해야 한다.

오답 선지

• 항진균제: Vagina에 fungal infection(Candida vaginitis 등)이 발생할 수 있기는 하지만, deep organ space에 fungal abscess가 발생하는 경우는 면역저하자가 아닌 이상 드물기 때문에 항진균제보다는 항생제가 더 적절한 치료약이다.

• 도뇨관거치: Abscess로 인해 sepsis가 진행될 경우 urine output monitoring을 위해 도뇨관을 거치하는 것이 도움이 될 수 있으나, 현재 가장 중요한 치료는 아니다.

• 요관스텐트삽입, 경피적신루설치술(percutaneous nephrostomy, PCN): 부인과적 수술의 합병증으로 ureteral injury가 발생할 경우 고려할 수 있다. 본 증례는 CVAT(-/-)이며 기타 uretreral injury의 증거가 없으므로 불필요하다.