임종평23-1 3교시, 50번 | 알렌의 서재

382번

[임종평23-1]

임신 34주인 36세 미분만부가 1시간 전부터 아랫배가 아프고 질출혈이 있어 병원에 왔다. 혈압 70/40 mmHg, 맥박 128회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.8℃이다. 결막과 전신이 창백하고 복부검사에서 자궁이 단단하게 만져지고 압통이 있다. 골반검사에서 자궁경부 2 cm 확장, 50% 소실, 태아하강도 -3이다. 질경검사에서 질내로 다량의 출혈이 보인다. 초음파검사에서 태아심박동이 보이지 않고 태반 바닥쪽에 저에코 덩이가 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 처치는?

혈액: 백혈구 11,420/mm³, 혈색소 8.0 g/dL, 혈소판 90,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 224 U/L

알라닌아미노기전달효소 224 U/L

크레아티닌 1.14 mg/dL

젖산탈수소효소 744 U/L (참고치, 115~221)

프로트롬빈시간 23초 (참고치, 12.7~15.4)

활성화부분트롬보플라스틴시간 47초 (참고치, 26.3~39.4)

소변: 단백질 (3+)

정답률 92%

누적 풀이 횟수 1,700+

평균 풀이 시간42초

나의 풀이 시간0초

CC	F/36, 34주 미분만부, 하복부통증/질출혈(1h)
Hx
S/Sx	V/S 70/40 128 24 36.8, 결막/전신 창백, uterine dT(+) 자궁목 2cm 확장, 50% 소실, 하강도 -3, 질내 다량 출혈
Lab	Hb↓, PLT↓, AST/ALT↑, Cr↑, LDH↑, PT/aPTT↑ U/A: Protein 3+
Img	US: No detectable FHR, hypoechoic mass at uterine fundus
Etc

Imp: 태반조기박리(placental abruption), R/O 파종성 혈관내 응고(disseminated intravascular coagulation, DIC)

해설

임신 2~3분기에 급성 출혈 및 하복부 통증이 있으며 US상 uterine fundus에 hypoechoic mass가 확인되므로 placental abruption 진단 하, 태아 사망이 추정되나 산모가 unstable하므로 응급 제왕절개술을 시행한다.

• 34주 미분만부가 1시간 전 시작된 하복부 통증 및 질출혈을 주호소로 내원했다.

• 저혈압, 빈맥이 있고 결막 및 전신이 창백하므로, 골반 내 검사에서 확인되는 자궁출혈에 의해 발생한 hypovolemic shock 상태로 보인다. Uterine fundus가 firm하고 압통이 있으므로 자궁파열은 아니며, placental abruption이 가장 의심된다.

• US상 태반이 주로 부착되어 있는 fundus 위치에 hematoma로 추정되는 hypoechoic mass가 있으므로 placental abruption으로 진단한다.

• 현재 thrombocytopenia, PT/aPTT prolongation이 확인된다. D-dimer, fibrinogen, FDP 수치는 확인되지 않으나 placental abruption에 의한 DIC가 강하게 의심된다. 현재 AST/ALT elevation, Cr elevation 등으로 보아 간, 신장 등의 end-organ injury도 진행되고 있는 것으로 추정된다. 이 경우 산모의 예후가 더 좋지 않을 수밖에 없다.

• FHR이 확인되지 않으므로 자궁 내 태아 사망이 추정된다. 일반적으로 태아가 사망한 placental abruption은 질식분만으로 종결하지만, 본 산모는 hypovolemic shock에 DIC로 매우 unstable하므로, 출혈과 DIC의 병소인 자궁 및 태반을 빠르게 제거하는 것이 중요하다. 따라서 응급 제왕절개술을 시행해야 한다.

Tip

• 분만 전 출혈의 감별진단

오답 선지

• 경과관찰: 본 증례에서 경과관찰할 경우 출혈이 지속되어 산모 사망의 위험이 높아질 것이다.

• 옥시토신: 일반적으로 태아가 사망한 placental abruption은 질식분만으로 종결하지만, 본 증례의 산모는 지속적인 active bleeding으로 인해 매우 unstable하므로 제왕절개술을 통한 지혈이 필요하다.

• 히드랄라진(hydralazine): 고혈압에 대한 치료제로, 본 증례는 저혈압이 저명하므로 매우 부적절하다.

• 미소프로스톨(misoprostol): 유도분만을 시행할 때 투여하는 약제로, 본 증례에서 상기 이유로 부적절하다.