임종평23-1 3교시, 73번 | 알렌의 서재

385번

[임종평23-1]

78세 여자가 하루 전부터 배가 아파서 병원에 왔다. 평소에 변비와 간헐적인 복통이 있었다고 한다. 다른 질환이나 수술을 받은 적은 없다. 혈압 90/70 mmHg, 맥박 115 회/분, 호흡 23회/분, 체온 38.8℃이다. 장음은 감소되어 있고 복부에 전반적으로 압통과 반동압통이 있다. 직장손가락검사에서 직장 내에 대변이나 종괴가 만져지지 않는다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 처치는?

백혈구 13,400/mm³, 혈색소 14.5 g/dL, 혈소판 180,000/mm³

정답률 93%

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CC	F/78, 복통(1d)
Hx
S/Sx	변비, 간헐적 복통 V/S 90/70 115 23 38.8, 장음 감소, dT/rT(+/+) DRE: Empty
Lab	WBC↑
Img	CT: Pneumoperitoneum
Etc

Imp: 범복막염(panperitonitis), R/O 위장관 천공

해설

Whole abdomen rT(+), CT상 pneumoperitoneum이 확인되므로 r/o GI perforation 진단 하 emergency exploratory laparotomy를 시행해야 한다.

• 78세 여자가 1일 전 시작된 복통을 주호소로 내원했다.

• Whole abdomen dT/rT가 모두 확인되므로 panperitonitis를 의심해야 한다. 발열, 빈맥, 저혈압으로 보아 panperitonitis로 인한 septic shock 상태로 의심된다.

• CT상 복벽 밑에 매우 얇은 층의 free air가 확인되므로 pneumoperitoneum 상태이고, 이는 많은 경우 위장관 천공을 시사한다. 또한 free air 근처에 intraperitoneal inflammatory change가 저명하게 확인된다. 일반적인 mesenteric fat보다 음영이 훨씬 짙으며 균일하지 않다는 점에서 GI content leak에 의해 inflammation이 복강 내 퍼졌음을 추정할 수 있다.

• 위장관 천공에 의한 panperitonitis는 응급수술의 적응증이다. 응급개복술을 시행, 위장관 천공의 위치를 찾고 repair를 해야 하며, intraperitoneal irrigation을 통해 염증을 control해야한다.

Tip

오답 선지

• 소장조영: 소장 내 mass나 dilatation 등 구조적 이상을 확인하기 위해 시행하다. 위장관 천공이 의심될 때 바륨조영술 등은 금기이다.

• 혈관조영: 본 증례는 위장관 출혈을 시사하는 증상이 없으므로 불필요하다.

• 금식과 보존적 치료: 수술 등 적극적 처치를 거부할 정도의 terminal patient가 아닌 이상 pneumoperitoneum 및 panperitonitis가 저명할 때 보존적으로 치료하는 경우는 거의 없다.

• 대장내시경적 감압술: Sigmoid volvulus 등 colonic obstruction이 발생했을 경우 시행한다. 위장관 천공이 의심될 때 내시경은 되도록 시행하지 않는다.