임종평23-1 4교시, 69번 | 알렌의 서재

390번

[임종평23-1]

35세 산과력 0-0-1-0인 여자가 1시간 전부터 아랫배가 아파서 응급실에 왔다. 5일 전부터 약간의 질출혈이 있었다고 한다. 평소에 월경이 불규칙한 편이고 마지막 월경시작일은 7주 전이라고 한다. 혈압 80/50 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 28회/분, 체온 37.1℃이다. 복부가 불룩하고 단단하고 압통과 반동압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 골반 초음파검사 사진이다. 치료는?

혈액: 백혈구 10,900/mm³, 혈색소 9.4 g/dL, 혈소판 210,000/mm³

C반응단백질 30 mg/L (참고치, <10)

소변: 임신반응검사 양성

정답률 86%

누적 풀이 횟수 1,600+

평균 풀이 시간35초

나의 풀이 시간0초

CC	F/35, 0-0-1-0, 하복부 통증(1h)
Hx	월경력: Irregular, LNMP 7주 전
S/Sx	질출혈(5d) V/S 80/50 120 28 37.1, abdominal distension/rigidity, dT/rT(+/+)
Lab	Hb↓, CRP↑ Urine pregnancy test(+)
Img	US: No visible intrauterine G-sac, cul-de-sac fluid collection, Rt. adnexal G-sac
Etc

Imp: 난관임신(tubal pregnancy), 난관파열(tubal rupture)

해설

US상 tubal pregnancy가 확인되며 abdominal rigidity 및 rT가 있으므로 tubal rupture에 의한 hypovolemic shock이 의심되므로 복강경수술을 시행한다.

• 35세 여자(0-0-1-0)가 1시간 전 시작된 하복부 통증을 주호소로 내원했다.

• 질출혈이 동반되며, LNMP가 7주 전이었으므로, 평소 월경주기가 불규칙하다는 점을 고려한다 하더라도 자궁외 임신을 반드시 감별해야 한다.

• 복부강직 및 rT로 보아 복막이 자극되고 있으며, 빈맥과 저혈압이 있으므로 복강 내 출혈을 의심해야 한다. CBC상 Hb가 낮으므로 shock의 원인은 hypovolemia로 추정된다.

• Urine pregnancy test 양성이지만 US상 intrauterine G-sac은 확인되지 않고, 대신 adnexal G-sac이 확인된다. 따라서 tubal pregnancy로 진단할 수 있다. Tubal pregnancy가 진단되었는데 복막자극징후가 있으며 hypovolemic shock이 있고, cul-de-sac에서 hemorrhage로 추정되는 fluid collection이 있으므로 tubal rupture로 진단해야 한다.

• 난관임신의 종결 및 지혈을 위해 응급 복강경 수술을 시행해야 한다.

Tip

<자궁외 임신의 복강경 수술 적응증>

(1) 난관 파열: 혈역학적으로 불안정, 혈복강 등

(2) Methotrexate 사용 불가능할 때: 다른 자궁 내 임신이 존재, lab 수치가 좋지 않음

(3) 너무 크거나(> 3.5 cm), β-hCG 수치가 높거나(> 5000), 태아 심박동 관찰될 때

오답 선지

• 메토트렉세이트(methotrexate): 자궁외 임신을 약물적으로 종결하기 위해 사용되나, 본 증례는 tubal rupture로 인한 hypovolemic shock이 있으므로 복강경 수술의 적응증이다.

• 직장자궁오목천자(culdocentesis): 본 증례의 cul-de-sac의 fluid collection은 tubal pregnancy rupture에 의한 hemorrhage로 인한 것이므로, culdocentesis를 통해 fluid를 aspiration한다고 해서 얻을 수 있는 임상적인 이득이 전무하다.

• 자궁내막소파술(endometrial curettage): 자궁 내 임신을 종결하기 위해 사용할 수 있으나, fallopian tube까지 접근할 수 없으므로 tubal pregnancy rupture의 치료에 사용될 수 없다.

• 자궁경수술(hysteroscopy): Endometrial polypectomy, submucosal myomectomy 등에 사용되는 수술법이며, fallopian tube까지 접근할 수 없으므로 tubal pregnancy rupture의 치료에 사용될 수 없다.