임종평24-2 3교시, 35번 | 알렌의 서재

443번

[임종평24-2]

28세 남자가 3일 전부터 윗배가 아프고 토해서 병원에 왔다. 4개월 전 알코올성 급성췌장염으로 입원 치료를 받았다고 한다. 이후에도 술을 끊지 못하고 간간이 마셨다고 한다. 혈압 140/95 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.3 ℃이다. 복부 청진에서 장음은 정상이고 윗배에서 압통이 있는 덩이가 만져진다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

백혈구 12,500/mm³, 혈색소 13.7 g/dL, 혈소판 215,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 88 U/L

알라닌아미노기전달효소 76 U/L

알칼리성인산염분해효소 130 U/L

총빌리루빈 2.2 mg/dL

녹말분해효소 252 U/L, 지방분해효소 186 U/L

정답률 55%

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CC	M/28, 상복부통증/오심(3d)
Hx	4개월 전: Alcoholic acute pancreatitis → hospitalization 지속적 음주
S/Sx	V/S 140/95 90 20 36.3, epigastric tender mass
Lab	WBC↑, AST/ALT↑, ALP↑, T. bilirubin↑, amy/lipa↑
Img	CT: Pancreas tail cystic mass with hypoattenuating fluid collection
Etc

Imp: 췌장 가성낭종(pancreatic pseudocyst)

해설

4개월 전 급성 췌장염 hx 가진 환자의 임상증상, 검사소견, 영상소견을 종합할 때 췌장 가성낭종(pancreatic pseudocyst)으로 진단 하, 복통을 호소하므로 내시경배액술을 시행한다.

• 28세 남자가 3일 전 시작된 epigastric pain 및 nausea을 주호소로 내원했다.

• epigastric 부위에서 mass가 만져지며, 압통이 확인된다.

• 환자는 4개월 전 알코올성 급성 췌장염 hx가 있었으며, 그 후에도 지속적으로 음주를 하였다. 따라서, 급성 췌장염의 재발 또는 4개월 전 발생한 급성 췌장염의 합병증을 의심해 볼 수 있다.

• Lab 검사결과 Amylase/Lipase elevation이 관찰되는데, 이 또한 급성 췌장염의 재발 또는 4개월 전 발생한 급성 췌장염의 합병증의 가능성을 높인다.

• 복부 CT 상 췌장실질 자체의 edematous한 병변은 저명하지 않으나, pancreas tail 쪽 얇은 피막으로 둘러쌓인 homogenous한 cystic lesion이 확인된다.

• 환자의 급성 췌장염 hx, amylase/lipase가 지속적으로 상승된 점, CT 소견을 종합할 때 췌장 가성낭종(pancreatic pseudocyst)로 진단 가능하다.

• 췌장 가성낭종의 경우 대부분 자연관해 되므로 특별한 치료 없이 경과 관찰 할 수 있지만, 본 증례의 환자와 같이 증상이 있는 경우 치료를 계획해야 한다. 췌장 가성낭종의 치료로는 내시경적 배액술, 경피적 배액술을 우선 고려하며, 배액술이 실패할 경우 수술적 치료를 고려해 볼 수 있다. 이 중 내시경적 배액술이 1^st line으로 흔히 선택된다.

Tip

급성 췌장염의 합병증 정리
췌장가성낭종	• CT: 경계가 명확하고 homogeneous한 저음영 fluid • 치료: 무증상시 경과관찰, 유증상시 내시경적/경피적/수술적 배액술
괴사성 췌장염	• CT: 조영증강되지 않는 췌장실질 • 치료: 일반적인 급성 췌장염과 유사함
감염성 췌장괴사	• CT: 괴사성 췌장염의 fluid collection 내부의 air bubbles • 치료: 항생제 + (배액술 or 괴사조직제거술)

오답 선지

• 경과관찰: 무증상 췌장 가성낭종은 경과 관찰을 하며 지켜볼 수 있지만, 1)증상이 있거나, 2)출혈, 감염 등 합병증이 의심되거나, 3)악성이 의심될 경우 치료를 시행해야 한다.

• 이자꼬리절제: 내시경적 배액술, 경피적 배액술과 같은 배액술이 실패할 경우 다음 단계의 치료로써 생각해 볼 수 있다.

• 피부경유낭배액술: 췌장 가성낭종의 치료로 활용할 수 있으나, 내시경적 배액술이 1^st line 치료로 주로 선택된다.

• 내시경역행담췌관조영: Biliary obstruction의 진단 및 치료로 활용될 수 있다. 본 증례에서 mild hyperbilirubinemia, ALP/AST/ALT의 mild elevation이 확인되나 biliary obstruction이 명확하다 할 수 없으며, 있다 하더라도 pseudocyst에 의한 mass effect에 의한 것으로 추정되므로 pseudocyst에 대한 치료를 시행하면 된다.