임종평24-2 3교시, 50번 | 알렌의 서재

444번

[임종평24-2]

77세 여자가 4시간 전부터 왼쪽 아랫배 통증과 함께 선홍색 피가 항문으로 나와서 응급실로 왔다. 5년 전부터 당뇨병으로 진단받고 투약 중이고 1년 전에는 요추의 압박골절로 치료를 받았다고 한다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.3 ℃이다. 혈변의 양은 약 200 cc 정도이며 직장손가락 검사에서 선홍색 피가 묻어 나오며 장음은 감소되어 있다. 구불결장내시경 사진이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

백혈구 9,130/mm³, 혈색소 9.3 g/dL, 혈소판 170,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 34 U/L, 알라닌아미노기전달효소 35 U/L, 알칼리성인산염분해효소 64 U/L, 알부민 2.7 g/dL, 총빌리루빈 1.0 mg/dL

정답률 74%

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CC	F/77, LLQ 통증/혈변(4h)
Hx	DM on med(5y) 1년 전: Lumbar compression fracture
S/Sx	V/S 100/60 108 18 36.3, hematochezia 200cc, decreased bowel sound DRE - hematochezia
Lab	Hb↓, albumin↓
Img
Etc	Sigmoidoscopy: Mucosal erythema, erosion, and friability

Imp: 허혈성 대장염(ischemic colitis)

해설

고령의 환자가 좌하복부 통증과 혈변이 있으며, 내시경상 mucosal erythema, erosive change가 확인되므로 허혈성 대장염(ischemic colitis)로 진단한다.

• 77세 여자가 4시간 전 시작된 좌하복부 통증 및 혈변을 주호소로 내원했다.

• 혈변은 하부위장관 출혈 또는 대량의 상부위장관 출혈 시 발생할 수 있다. 현재 환자의 V/S에서 약간의 tachycardia가 관찰되고, Lab 상에서 Hb 감소 소견이 관찰된다. 하지만, V/S이 unstable한 정도는 아니며, 혈변의 양 또한 200cc로 대량의 상부위장관 출혈보단 하부위장관 출혈이 더 의심된다. 따라서 하부위장관 출혈을 확인하기 위해 하부위장관 내시경을 시행하였다.

• 내시경에서는 전반적으로 mucosal erythema, erosive change가 확인된다.

• 고령의 환자에게서 좌하복부 통증과 혈변이 동반되었으며, 내시경 상 mucosal erythema, erosive change가 확인되므로 허혈성 대장염(ischemic colitis)로 진단한다.

Tip

허혈성 대장염 정리
위험요인	• 고령 • 항고혈압제 복용 • 당뇨, 부정맥, 탈수 등
임상양상	• 급성 복통 (왼쪽, LLQ) • 혈변, 설사, 구토
진단	• 복부 CT(+혈관조영술) • 대장내시경: 발적, 부종, 궤양
치료	• 보존적 치료: 수액 정주, NPO 등 • 광범위 항생제, 수술(장 괴사 의심 시)

오답 선지

• 대변궤양: ICD-10에서 확인되는 일반적인 진단명은 아니나, 맥락상 대변정체로 인해 발생한 궤양으로 생각된다. 본 증례의 환자는 변비와 같이 대변정체를 의심할 만한 증상이 없으며, 내시경상에서도 대변 및 그로 인한 ulcer가 관찰되지 않으므로 배제할 수 있다.

• 구불결장암: 내시경 상 mass-like lesion이 관찰되지 않으며, 증상 또한 본 증례와 같이 급성적으로 나타나는 경우는 드물다.

• 위막성대장염: 입원 환자나 항생제 사용 환자에게서 복통을 동반한 설사 증상이 나타나며, 내시경상 yellowish plaques가 특징적으로 관찰된다.

• 궤양성대장염: 일반적으로 더 젊은 연령대에서 증상이 나타나며, 증상 또한 본 증례와 같이 급성적으로 나타나는 경우는 드물다.