141번
[임종평23-1]
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60세 남자가 3개월 전부터 가끔씩 대변에 피가 묻어난다고 병원에 왔다. 3개월간 체중이 8 kg 감소했다고 한다. 다른 질환을 앓거나 수술을 받은 적은 없다. 혈압 130/80 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 16회/분, 체온 36.8℃이다. 직장 손가락검사에서 직장 내에 대변이나 종괴가 만져지지 않는다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진과 구불결장내시경술 사진이다. 치료는?
백혈구 6,400/mm3, 혈색소 14.5 g/dL, 혈소판 280,000/mm3
암배아항원(CEA) 7.5 ng/mL (참고치, <2.5)
정답률 58%
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CC | M/60, 혈변(3m) |
Hx | |
S/Sx | 체중감소(-8kg/3m) V/S 130/80 80 16 36.8, DRE empty |
Lab | CEA↑ |
Img | CT: S-colon mass |
Etc | Sigmoidoscopy: Colorectal mass protruding towards lumen, likely malignant |
Imp: S-결장암(sigmoid colon cancer)
해설
Sigmoidoscopy상 mass가 확인되며 CT상 해당 mass의 위치가 S-colon으로 추정되고, distant metastasis의 증거가 없으므로 우선 radical resection을 시행한다.
• 60세 남자가 3개월 전 시작된 혈변을 주호소로 내원했다.
• 체중감소가 동반되었으므로 하부위장관 종양을 반드시 의심해야 한다. 우선 DRE상 mass는 확인되지 않는다.
• 하부위장관 종양 진단의 1st line은 내시경이며, 현재 sigmoidoscopy상 출혈이 있는 mass가 확인된다. 대장암으로 의심된다.
• CT상 해당 mass의 위치는 S-colon으로 추정된다. Sacrum 및 anterior superior iliac spine과 같은 level에 mass가 있는데, 이는 rectum보다는 S-colon에 해당하는 위치이다.
• 결장암은 distant metastasis가 없는 이상 우선 수술적으로 definitive resection을 시행하고 adjuvant CTx를 고려한다. 본 환자는 distant metastasis의 증거가 없으므로 우선 근치적 절제술을 시행하는 것이 적절하다.
Tip
병기 | 결장암 | 직장암 |
I (점막층 ~ 근육층) | 수술 (+ 내시경 추적관찰) | |
II (Visceral peritoneum) | 수술 (+ 위험인자 있을 시 adj. CTx) | 항암방사선(chemoradiation) 후 수술 |
III (림프절 전이) | 수술 + adj. CTx | |
IV (외부 장기 전이) | 1) 일반적으로 항암치료 → 수술이 가능해지는지 관찰 2) 간/폐 전이 단일 병변의 경우 수술적 절제 고려할 수 있음 3) 장폐색 동반시 (1) 내시경적 감압술 (2) 대장 스텐트 삽입 (3) 고식적(palliative) 수술: 완전폐색/허혈 동반시 해당 부분을 절제 | |
오답 선지
• 방사선 치료: 결장암의 치료에서 사용되기도 하나, 주로 수술 및 항암화학치료가 main이다.
• 내시경적 절제술: 단순 polyp일 경우 endoscopic polypectomy를 시행하기도 하지만, 본 증례는 암성 병변임이 강력히 의심되므로 근치적 절제가 우선되어야 한다.
• 항암 방사선 치료: 직장암 stage II, III에서 수술 전 neoadjuvant CCRT를 시행하지만, 본 증례는 직장암보다는 결장암으로 추정된다.
• 광범위 국소절제술: Anus를 통해 local excision을 고려할 수 있을 정도로 항문과 가까우면서 크기가 작은 암의 경우 고려할 수 있으나, 본 증례는 이에 해당하지 않는다.
관련 이론
• 대장암의 외과적 접근
Reference
• Sabiston 21e, pp.1361-1389