임종평23-2 3교시, 25번 | 알렌의 서재

149번

[임종평23-2]

58세 남자가 피를 토했다며 응급실로 왔다. 1년 전 위궤양 출혈로 입원치료를 받은 적이 있다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 25회/분, 체온 36℃이다. 응급실에서 진료 도중 의식이 저하되고 호흡이 사라져 기관삽관을 시행하였다. 기관삽관 후 혈압 60/40 mmHg, 맥박 150회/분이다. 배는 부드럽고 장음은 정상으로 들린다. 다음 처치는?

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CC	M/58, 토혈
Hx	1년 전: Gastric ulcer bleeding → admission
S/Sx	V/S 90/60 110 25 36 → mental change & respiratory failure → intubation → V/S 60/40 150
Lab
Img
Etc

Imp: 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock), 상부위장관 출혈(upper gastrointestinal bleeding, UGIB)

해설

UGIB에 의한 hypovolemic shock이 악화되는 추세이므로 응급 수혈을 시행한다.

• 58세 남자가 토혈을 주호소로 내원했다.

• 토혈은 UGIB를 시사한다. 1년 전 gastric ulcer bleeding 과거력이 있으므로 재발이 유력한 원인이다.

• 저혈압, 빈맥이 있으므로 hypovolemic shock이 의심되었는데, 진료 중 shock으로 인한 brain hypoperfusion 때문에 mental change와 자가호흡 소실이 발생한 near-arrest 상태로 악화되었고, ventilation을 위해 intubation을 시행했다.

• UGIB의 치료로 내시경적 지혈술이 중요하지만, 그 전에 환자의 V/S를 안정적으로 만드는 것이 중요하다. Intubation을 시행하고 양압 기계환기를 apply하면 intrathoracic pressure 증가로 인해 venous return이 감소하고, 혈압이 더 낮아지는 경우가 많다.

• 현재 저혈압과 빈맥이 intubation 이전보다 악화되었다. 상기한 양압환기의 효과와 지속되는 UGIB에 의한 것으로 추정된다. 현성 출혈에 의한 hypovolemic shock에 대해서 응급 수혈이 반드시 필요하다. RBC:PLT:FFP 1:1:1의 대량 수혈을 고려해야 하며, 내시경적 지혈술이 어려울 경우 embolization이나 응급수술도 고려해야 한다.

오답 선지

• 기계환기: 본 증례는 intubation을 시행했으므로, 의료진이 직접 Ambu bag을 짜고 있는 것이 아니라면 기계환기를 당연히 하고 있을 것이다.

• 심폐소생술: 본 증례는 현재 effective pulse가 있으므로 cardiac arrest 상태가 아니고, CPR은 당연히 불필요하다.

• 응급개복술: 본 증례에서 내시경적 지혈술이 실패하고 embolization도 실패한다면 응급수술을 반드시 고려해야 한다. 단, 현재는 수혈을 통해 저혈압을 교정해주지 않으면 수 분 내 cardiac arrest가 발생할 수도 있는 상황이므로 응급수혈이 더 우선되어야 한다.

• 에피네프린 정맥 주사: Vasoconstriction 및 cardiac inotropic action에 의해 혈압을 높일 수 있으나, 본 증례의 저혈압의 원인은 hypovolemia이지 vasodilation이나 heart function 저하가 아니므로 혈장량 회복 없이 epinephrine을 선제적으로 투여하는 것은 부적절하다.