임종평24-1 3교시, 58번 | 알렌의 서재

159번

[임종평24-1]

60세 여자가 1개월 전부터 혈변을 본다고 병원에 왔다. 2개월 전부터 왼쪽 아랫배에서 덩이가 만져지고 몸무게가 5 kg 줄었다고 한다. 혈압 130/80 mmHg, 맥박 85회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5 ℃이다. 복부 청진에서 장음은 정상이고 왼쪽 아랫배에서 덩이가 만져진다. 직장손가락검사에서 피가 묻어난다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 구불창자내시경 사진과 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

백혈구 8,400/mm³, 혈색소 10.7 g/dL, 혈소판 377,000/mm³

알부민 3.7 g/dL, 총빌리루빈 0.4 mg/dL

암배아항원(CEA) 7.8 ng/mL (참고치, ＜5)

정답률 93%

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CC	F/60, 혈변(1m)
Hx
S/Sx	LLQ 복부덩이(2m), 체중감소(-5kg) V/S 130/80 85 18 36.5 DRE: Hematochezia
Lab	Hb↓, CEA↑
Img	복부 CT: multiple metastasis in liver
Etc	Sigmoidoscopy: colorectal mass protruding towards lumen, likely malignant

Imp: 구불결장암, r/o liver metastasis

해설

임상양상(혈변, 아랫배 덩이, 체중감소), 신체진찰(DRE 출혈 소견(+)), 내시경 소견을 고려했을 때 대장암이 의심되며, 복부 CT 상 간에 다수의 전이 소견이 확인되므로 Stage IV 대장암으로 진단 하, 우선적으로 항암화학요법을 계획한다.

• 60세 여자가 1개월 전 시작된 혈변을 주호소로 내원했다.

• 혈변에 더해 아랫배 덩이, 체중감소 증상이 있으며, DRE 상 출혈 소견이 관찰된다. 환자의 연령, 증상을 감안했을 때 대장암 등 기질적 원인의 가능성이 있으므로 내시경 검사가 필요하다.

• 구불창자내시경에서 내강으로 돌출된 종양이 관찰된다.

• 추가적으로 시행한 복부 CT에서 간에 multiple lesion이 관찰되는데, 이는 대장암이 간으로 전이되었음을 보여준다.

• Distant metastasis(multiple lesion)가 있으므로 Stage IV 결장암에 해당하며, 이에 대해 우선적으로 항암화학요법을 계획한다.

Tip

대장암 정리
임상양상	• 변비, 혈변, 복부덩이, 체중감소 등
진단	• DRE(직장선반 촉진시 전이성 직장암) → 대장내시경 • 병기 설정: CT, MRI, PET, EUS 등
치료	• 대장 용종: EMR/ESD → submucosa 1/3 이상 침범시 수술 • Stage I(≤ 근육층): 수술 • Stage II~III(원격전이 없음) - 결장암: 수술 (+ adj. CTx) / 직장암: Neoadj. CCRT + 수술 • Stage IV(원격전이): 항암치료 - 간/폐 단일 병변시 수술적 절제 가능 - 장폐색시 stent 삽입, 고식적 수술

오답 선지

• 방사선치료: 결장암의 치료로 잘 활용되지 않으며, 직장암의 경우에도 방사선치료를 단독으로 활용하는 경우는 드물다.

• 저위전방절제술: 항문연으로부터 6cm 이상 떨어진 수술이 가능한 직장암에서 시행하는 술기이다. 본 증례 환자의 mass가 직장과 결장 중 어디에 위치하는지 명확하지 않으나, 직장암이라 하더라도 다수의 전이 소견이 관찰되므로 항함화학요법을 우선 계획해야 한다.

• 왼쪽결장반절제술: 만일 간 전이가 단일 병변일 경우 수술적 치료를 고려해 볼 수 있으나, 본 증례의 환자는 간으로 다수의 전이 소견이 있으므로 항함화학요법을 우선 계획해야 한다.

• 내시경점막밑절제술: 대장 용종에서 시행 가능하다. 본 증례의 환자는 대장암에 해당하므로 EMR 치료를 시행할 수 없다.