임종평21-1 1교시, 30번 | 알렌의 서재

85번

[임종평21-1]

65세 남자가 3시간 전부터 피를 토해서 응급실에 왔다. 고혈압과 당뇨병으로 약을 복용 중이고, 최근 한 달간 허리 통증으로 진통제를 복용하였다고 한다. 혈압 90/65 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.0℃이다. 응급실에서도 여러 차례 다량의 토혈을 하였다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 식도위내시경 사진이다. 다량의 혈액으로 시야 확보가 불가능하다. 다음 처치는?

백혈구 10,200/mm³, 혈색소 7.2 g/dL, 혈소판 340,000/mm³, 혈액요소질소/크레아티닌 45/1.2 mg/dL, 총단백질 6.5 g/dL, 알부민 3.6 g/dL, 아스파르테이트아미노전달효소 32 U/L, 알라닌아미노전달효소 22 U/L

정답률 44%

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CC	M/65, 토혈(3hr)
Hx	HTN/DM, 허리 통증으로 진통제 복용(1mo)
S/Sx	응급실에서도 다량 토혈 V/S 90/65 110 24 36.0
Lab	Hb↓
Img
Etc	EGD: Active bleeding으로 시야 확보 불가능

Imp: 소화성 궤양 출혈(peptic ulcer bleeding)

해설

소화성 궤양 출혈에서 내시경적 지혈이 실패했으므로 혈관색전술을 시행한다.

• 65세 남자가 3시간 전부터 피를 토해서 응급실로 있다. 현재 V/S이 불안정하고 혈색소 수치도 떨어져 있다.

• EGD에서 활동성 출혈이 관찰되고 있으므로 허리 통증에 복용한 NSAID 때문에 소화성 궤양 출혈이 발생한 것으로 생각된다.

• 가장 먼저 내시경적 지혈을 시도했으나 현재 다량의 혈액으로 시야 확보가 불가능한 상황이다.

• 따라서 다음으로 혈관색전술(transcatheter arterial embolization)을 시행한다.

Tip

소화성 궤양 합병증 정리
출혈	• 흑색변/토혈/혈변 → V/S, Hb 안정화 → EGD • 치료 - 내시경적 지혈술: 클립지혈술/응고술 (Forrest classification I~IIa) - 실패시 혈관 색전술 → 수술적 지혈
천공	• 심한 급성 복통 + 압통/반발압통 + 복벽강직 • CXR/CT: Intraperitoneal free air • 치료: 응급수술
폐쇄	• 구토, 탈수, 전해질 불균형 • 치료: 보존적 치료(코위관 감압) → 풍선 확장술, 수술적 연결술

오답 선지

• 응급수술: 과거에는 내시경적 지혈에 실패했을 때 수술을 시행했으나, TAE의 안전성과 효과성이 입증되어 이제는 수술 위험도에 관계없이 수술 전에 TAE를 시도한다.

• 상스타켄블레이크모어관 삽입: 내시경적 치료를 당장 받을 수 없는 정맥류 출혈 환자에서 시간을 확보하기 위해 일시적으로 시행할 수 있다.

• 내시경적 양성자펌프억제제 도포: 궤양 출혈에서 내시경적 치료와 함께 IV PPI를 병행할 수 있지만, 내시경적으로 도포하는 것은 아니다.

• TIPS: 내시경, 약물 치료에도 호전이 없는 정맥류 출혈 환자에서 구조요법으로 사용한다. 합병증으로 간성뇌증, 간기능부전 등이 발생할 수 있다.