임종평22-2 3교시, 56번 | 알렌의 서재

19번

[임종평22-2]

70세 남자가 1일 전 소장 폐색으로 응급 소장절제술을 받고 입원 중이다. 5년 전 충수돌기절제수술을 받았다고 한다. 수술 후 6시간 동안에는 0.7 cc/kg/hr로 소변량이 유지되었지만, 다음 6시간 동안에는 0.3 cc/kg/hr로 감소하였다. 혈압 101/65 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.2℃이다. 피부는 전반적으로 건조하고 입술과 혀가 바짝 말라있다. 수술 직후와 수술 12시간 경과 후 시행한 검사 결과는 다음과 같다. 처치는?

[수술 직후]

혈액: 혈액요소질소/크레아티닌 15/0.8 mg/dL

소변: 오스몰랄농도 120 mOsmol/kg H₂O

[수술 12시간 후]

혈액: 혈액요소질소/크레아티닌 21/1.3 mg/dL

소변: 오스몰랄농도 330 mOsmol/kg H₂O

정답률 89%

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CC	M/70, 핍뇨(postop, 0.7 cc/kg/hr → 0.3 cc/kg/hr)
Hx	1일 전: Intestinal obstruction s/p emergency small bowel resection
S/Sx	V/S 101/65 102 18 37.2, 피부/입술/혀 건조
Lab	수술 12시간 후: Cr↑, urine Osm↑
Img
Etc

Imp: 급성 신손상(acute kidney injury, AKI)

해설

수술 후 dehydration에 의한 hypovolemic prerenal AKI가 있으므로 혈장량 회복을 위해 IV crystalloid를 투여한다.

• 70세 남자가 소장절제술 이후 핍뇨를 보이고 있다.

• 급성 핍뇨가 있을 경우 AKI를 의심하고, prerenal / renal / postrenal 원인을 감별해야 한다.

• 소변량이 6시간 이상 < 0.5cc/kg/hr이며 Cr이 48시간 내 0.3이상 상승했으므로 AKI로 진단 가능하다.

• FENa를 구할 수 있는 수치는 주어져있지 않지만, 환자의 피부가 건조하고 입술과 혀가 말라있다는 점에서 hypovolemia에 의한 prerenal AKI가 가장 의심된다.

• 실제로 복부 수술 이후 blood loss, insensible loss, third space effect 등에 의해 volume depletion이 일어나 prerenal AKI가 생길 수 있다.

• 따라서 치료로는 volume depletion을 해결하기 위한 IV crystalloid 투여가 필요하다. 보기 중에서는 Ringer’s lactate 1L 신속 정주가 이에 해당한다.

Tip

• Prerenal AKI vs ATN

오답 선지

• 혈액투석(hemodialysis): 본 증례는 Uremic symptom, uncontrolled volume overload, hyperK 또는 metabolic acidosis 등 신대체요법의 적응증에 해당하지 않으므로 부적절하다.

• 퓨로세마이드 투여: Furosemide는 loop diuretic으로 본 증례의 volume depletion을 더 심화시킬 것이므로 매우 부적절하다.

• 노르에피네프린 투여: 본 증례는 저혈압이 없으며, cardiac contractility나 vascular tone에 문제가 있기보다는 단순 hypovolemia의 문제이므로 승압제인 norepinephrine은 불필요하다.

• 10% 포도당 1 L 신속 정주: 혈장량 증대효과가 링거젖산용액에 비해 떨어진다.